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小针刀论坛針刀論壇【針刀醫學論文集】2006年大会论文集--其它

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2007/7/13 12:19:00

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针刀治疗强直性脊柱炎（AS）216例临床报告

葛恒君李宏蒋涛
（北京针刀总医院 102206 ）

【摘要】本文介绍了北京针刀总医院治疗216例AS病例（收录时间：2003．3－2006．1）的治疗经验。对AS早期诊断的临床思路、意义以及针刀治疗的方法、效果、优点和存在的问题，本文都作了详细和客观的叙述，同时介绍了中药、理疗、推拿、药浴、康复等针对AS的其他治疗方法。

【关键词】强直性脊柱炎；畸形；针刀治疗

　　强直性脊柱炎，临床中多见于青年男性，多呈隐匿性发病。病变早期多呈转移性，上行性腰背疼痛，以下胸段最常见，常伴有困倦乏力、气短，少数可有低热、晨僵。该病发展到晚期，则病情发展较快往往很短时间就形成驼背、畸形、关节强直等。致使患者“坐不能，卧不平、站不直、行不成”，终生“面向黄土背朝天”，何时何地均“低人一等”的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，尚无良策，使患者辗转各地，求医无门。我院自2003年3月至2006年1月，用用朱汉章教授创立的针刀医学为理论指导和针刀疗法为主要治疗手段，配合中西医其他疗法，治疗此症共216例，收到较满意效果。现报告如下：

1.临床资料
1.1一般资料：
　　全部来自2003年3月至2005年7月北京针刀总医院住院病例。216例病人，男197例，女19例。
　　表1 患者年龄分布
　　年龄 16岁至25岁 26岁至35岁 36岁至45岁 45岁以上
　　病例数 58例 93例 59例 9例
　　总结最大年龄57岁，最小年龄16岁，平均年龄31.2岁。

表2 患者病程分布
　　病程半年以下半年至1年 1年至5年 5年至10年 10年至15年 16年以上
　　病例数 1例 11例 56例 87例 46例 5例
　　总结 96.07％为青壮年，平均病程9.6年
　　表3 患者症状情况
　　症状病例数
　　已发脊柱强直者 177例
　　腰痛伴下蹲困难者 183例
　　腰椎X线改变者 202例
　　骨盆平片骶髂关节间隙变窄、模糊不清，甚至间隙消失 213例
　　脊柱竹节样改变者 177例
　　功能障碍 214例
　　首发症状腰骶部 102例
　　胸椎下段 94例
　　颈椎 3例
　　髋关节 12例
　　足跟 1例
　　膝关节 2例
　　踝关节 2例

　　1.2首发症：
　　以腰臀部不适，或酸、困、疼痛起病者占47.2％（102例）。腰背痛为首发者占43.5%（94例），以下肢痛（多为膝关节、踝关节），跟痛为首发症者17例，占9.3％。
　　1.3入院时的临床表现
　　1.3.1入院时的主要症状、体征：
　　1.3.1.1入院时腰臀痛者102例，占47.20％，胸背、颈、肩痛者94例。占43.5％。
　　1.3.1.2所有病例（100％）均有脊柱僵硬。仅僵硬范围、程度各异而已；多为全脊柱（含颈、胸、腰椎）僵硬，少数（62例，占28.70％）颈椎活动尚可。Schoe氏征11％阳性。177例以脊柱僵硬为主者，其指地距平均为87.16cm。
　　1.3.1.3驼背143例，占66.20％，其枕墙距平均14.15cm，平均身高156.11cm。
　　1.3.1.4髋关节功能障碍174例，占80.55％。有些为单髋关节受损，有些为双髋，且受损程度各异。其中，髋关节明显屈曲强直者为125髋，占髋关节总数的38.34％，必须行各种手术治疗才能恢复功能。
　　1.3.1.5其它关节（如膝、肩、肘、踝）功能受累者31例。
　　1.3.1.6附丽性病损：所有病例均有。好发处为脊柱的关节突、横突、股骨大转子、髂嵴、耻骨联合、耻骨结节、坐骨结节、胸肋关节、肋弓、胸锁关节、剑突、肩峰、肱骨结节等处。
　　1.3.1.7胸廓活动度受限，其扩张度大部分＜2.5cm。
　　1.3.2 X线所见：
　　1.3.2.1 骶骼关节受累者97.3％。III0改变者 51.2％；IV0改变者 46.1％，即均为III0以上改变。
　　1.3.2.2 髋关节受侵袭者174例，按关节计算为 326髋，其中明显髋关节功能强直者182髋。髋关节为明显骨性融合者为121髋，占受累髋关节的37.11％。
　　1.3.2.3 脊柱改变：所见病例之脊柱均见X线改变：普遍骨质疏松，多数有方椎改变，其中典型竹节样变者143例。多位于下胸段，尤以胸11、12和腰1、2多见。出现后关节突关节间隙模糊不清。消失、甚至骨性融合，有些尚伴黄韧带钙化。故在脊柱正位片上呈现两条纵行的密度增高带—一称“铁轨征”。棘上韧带、棘间韧带钙化，前纵韧带局部或全程钙化。驼背畸形143例，占 66.20％；脊柱侧弯76例，占35.18％。
　　1.3.2.4 骨盆改变：AS的骨盆改变，骨盆平片骶髂关节间隙变窄、模糊不清，甚则出现齿轮样改变。尚见坐骨结节增生、耻骨联合骨性融合等变化。
　　1.3.2.5 其他关节：临床有肩、膝、踝、肘关节受累者，X线片可见喙突、肩锁关节、肩峰、盂肱关节、肘关节、膝关节骨质增生、关节间隙变窄、模糊不清等改变。
　　1.3.3 入院时化验改变
　　1.3.3.1 血沉：大多数病例增快；
　　1.3.3.2 抗“O”大多阳性；
　　1.3.3.3 血清人类白细胞抗原即HLA—B2T均为阳性；
　　1.3.3.4 个别患者有持续少量蛋白尿。
　　2.强直性脊柱炎的诊断：
　　2.1诊断标准：以上所有病历均根据1997年制定的Calin等标准筛选。
　　注：Calin等1997年在1984年修订的纽约标准基础上提出并制定的筛选标准，有助于早期发现强直性脊柱炎病例。
　　2.2 筛选方法：
　　必须给患者拍骨盆平片→ 骶髂关节炎→ 确诊，早治。

　　骶髂关节炎?→骶髂关节CT扫描→骶髂关节正常→随访。
　　关于早治，及时有效地控制症状，是切断病程向致残方向进展的关键环节。若患肢关节剧痛不能活动，达2－3周以上，就有可能造成关节永久性僵硬；故必须及早诊断治疗，及早进行针刀手术治疗，及早解决功能障碍和疼痛症状。
　　另根据具体病情配合应用中药以滋补肝肾，活血化瘀，祛风散寒，疏通筋脉。严重者可使用控制病情进展的一类西药，如柳氮磺胺砒啶，雷公藤制剂，甲氨喋呤等。但后者毒副作用较大，应尽量控制用药量和用药时间。
　　3.治疗方法
　　本组病人采用以针刀疗法为主的综合治疗，包据针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、松动、推拿、中西药
　　物治疗、药浴、康复等。
　　3.1 针刀松解术：
　　包括脊柱周围软组织针刀松解术、骶髂关节周围软组织针刀松解术、髋关节周围软组织针刀松解术等。
　　3.1.1 脊柱周围软组织针刀松解术
　　3　1.1.1 适应症：强直性脊柱炎所致的脊柱僵硬或伴驼背、侧弯。
　　3.1.1.2 手术操作：体位：俯卧位、行脊柱对抗牵引。
　　定点：常规从驼峰处开始松解，如驼峰处为T12、L1间，则第1次针刀松解 T11、12；T12、　　L1；L1、2之棘突间及其两旁2．5—－3．0cm处，三平面共9点。第二次松解术，则取 T10、11；T9、10，T8、9三平面之 9点。第三次松解术定L2、3；L3、4；L4、5三平面之9点。依次松解完脊柱各节，松解不彻底之节段可以重复松解。
　　各点松解之组织：用1型4号针刀松解棘突间之棘上韧带，棘间韧带等组织。用1型3号针刀，从棘间左右两旁之点进针至关节突关节后调整进针方向，分别松解横突之间的软组织；上下关节突关节的周围组织；以及骰棘肌等。松解后，贴创可贴。
　　手法整复：双手重叠放在松解之节段，在牵引状态下用弹压的方式，使脊柱前侧之软组织松解，以使驼背得以矫正。
　　3.1.1.3 术后处理：
　　a．术后脊柱对抗牵引：驼背患者，术后平卧硬板床，持续对抗牵引（30kg）。在床上作挺腹及四肢功能锻炼，不许下床。脊柱僵硬者，除牵引外，允许下床行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练。
　　b．按摩：以化软组织，改善血液循环，促进代谢。常用分筋、理筋手法为重点。每天一次，30m／次，每10次为一疗程。
　　c. 脊柱整复：对脊椎错位施整脊手法以及脊柱松动手法，以调节脊柱周围的血液循环及软组织的不平衡状态。
　　3.1.2骶髂关节周围软组织针刀松解术，共174例
　　3.1.2.1 适应症：用于骨盆移位、畸形、骶髂关节融合患者。
　　3.1.2.2手术操作：体位：俯卧位、行脊柱对抗牵引。
　　定点：取髂后上棘与骶骨裂孔之中点各取一点共2点。松解不彻底
　　可重复松解。
　　各点松解之组织：用1型4号针刀松解骶髂关节间韧带、肌肉等软组织。严重者可用2型针刀松解骨化或钙化之软组织。
　　3.1.2.3 手法整复：可用双腿屈膝提拉弹压手法。使骶髂关节移位得以纠正。
　　3.1.3髋关节周围软组织针刀松解术，共326髋。
　　3.1.3.1适应症：用于髋关节活动不利或功能受限者。
　　3.1.3.2手术操作：
　　a.体位：仰卧且侧下肢外展位或侧卧。
　　b.定进针点：耻骨结节下缘；股骨大转子与髂前上嵴连线中点；耻骨结节与股骨大转子连线中点；股骨大转子上2.5cm及股骨大转子后上2.5cm处共5点。手术前侧进针，选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处；应避开股神经、动脉及静脉。
　　c.松解组织：无论是前侧进针或是外侧进针，所松解之组织及欲达之目的是一致的。用2型针刀或特种针刀进行松解：
　　（a）松解髋关节的关节囊，以达关节腔内减压；
　　（b）松解附丽于大转子上的软组织，以改善髋关节功能。
　　（c）针刀刺入骨皮质，以达骨内减压，同时促进新生血管长入骨组织内，以改善骨血运及代谢之作用。
　　（d）可刺入髋关节腔内，以减轻关节腔内压力及腔内之粘连，从而改善髋关节功能。
　　（e）手法整复：针刀松解后，取出针刀，针眼贴创可贴，压迫止血5分钟。以手法协助患者屈髋、伸髋活动，并施弹压或推压手法。以改善髋关节之功能。
　　（3）术后处理：
　　a.行患肢牵引，以进一步松髋关节周围之软组织。
　　b.髋关节功能锻炼：被动锻炼与主动锻炼结合进行，行髋关节研磨，每日100次。
　　c.髋关节康复训练：进行髋关节屈曲、外展等功能锻炼。
　　3.2 药物治疗：
　　3.2.1 西药治疗，常用的西药有两类：
　　3.2.1.1 控制症状的药物，如消炎痛、布洛芬、芬必得、扶它林等。
　　3.2.1.2 控制或延缓病情进展的药物，如柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂、甲氨蝶呤等。多为两种联合使用。
　　3.2.2 中药治疗：
　　需辩证论治，常用治则为滋补肝肾、活血养血、疏筋活络、祛风散寒。
　　3.2.3 术后的药物治疗：
　　每次术后，除行牵引、按摩、功能训练外，一般还需用抗生素及丹参等药物静滴。抗生素静滴三天，丹参静滴每疗程10次。
　　3.3 药浴治疗：
　　病人术后第二天可开始药浴，以活血、祛风散寒之中药洗浴，每日一次，至下一次手术前。药浴可以温经散寒，疏通经络。出院后，为巩固疗效，要交待长期进行药浴治疗。
　　3.4康复治疗
　　AS晚期病残的康复洽疗，是整个治疗成败的关键环节之一，因为住院时的手术、手法治疗，仅仅是治疗的开始。术后，长期坚持康复治疗，不仅能提高治疗效果，而且能获得的良好的关节功能和完美的体形。出院后要坚持康复治疗，否则，驼背可能再现，关节可再僵硬。因此，在出院时，向患者明确交待康复治疗的作用和方法，使其自觉、长期施行，才能获得总体满意效果。
康复治疗繁杂、方法很多，我们嘱咐患者，要坚持做到下列几点：（1）药物治疗：住院时，一般部应用控制病情进展的药物，出院时，仍应继续使用半年以上。若在用药的六个月内无症状，血沉恢复正常，才能逐渐停用。若在治疗过程中，再次出现症状，此时，则控制病情进展的药使用时间应延长，而且还应及时加用控制症状的药物，务必及时控制症状。（2）功能锻炼和保持良好的生活习惯。
　　4.结果
　　4.1疗效标准
　　4.1.1治愈：
　　症状消失，关节活动功能正常。X线示较前明显改变，血液免疫学检查：HLA-B2T阴性，血沉正常。
　　4.1.2显效：
　　腰背疼痛消失，脊柱、髋关节活动度正常。X线示骶髂关节炎有所好转。血液免疫学检查：HLA-B2T阳性，血沉正常。
　　4.1.3有效：
　　症状有所改善，脊柱、髋关节活动度有所好转，X线显示骶髂关节炎无明显变化，血液免疫学检　　查：HLA-B2T阳性。
　　4.1.4无效：
　　症状及功能无变化。
　　4.2疗效
　　全组216例，100％有效。治疗后表现为症状消失或基本消失、驼背明显改善、髋关节、脊柱活动功能增强。如枕墙距平均减少10.12cm（4－31cm）；身高平均增高6.13cm，腰椎活动范围平均增加 36.15度角（前屈及后伸），指地距离平均减少27.31cm ,髋关节活动平均增加：伸屈度平均增加 55.4度角。
　　5.AS晚期病残的三种特殊体姿
　　5.1脊——肢屈曲联合畸形。
　　AS晚期致残者，多处一种特殊体姿，我们称之为“脊—一肢屈曲联合畸形”，即多取 “仰头一伸颈一驼背一屈髋一屈膝姿势”，其原因，为病情活动时，患者常觉蜷曲、屈髋、屈膝侧卧，疼痛减轻，而平卧时疼痛加重。因此，多数患者，在病情活动时常取“团体”姿势。在病情稳定期，患者行动必须抬头看路，时间一长，故形成“仰头、仰颈、驼背、屈髋、屈膝”的特殊姿态。
　　5.2 屈膝打躬畸形。
　　有些患者仅一侧膝关节屈曲僵硬，而另一侧髋关节功能尚佳。故其站立时，身体必向髋僵硬侧倾斜。久而久之，脊柱向对侧侧突，则在上述特殊体形的基础上，就能再并发脊柱侧弯。从而其站立或行走时，除仰头、伸颈、驼背外，一侧屈髋、屈膝、低肩，而身体另一侧肩稍高，而形成一种似下人的屈膝打躬状姿态。
　　5.3 企鹅姿态：
　　有些患者，仅有双髋稍屈曲僵硬，脊柱亦以僵硬为主。故其站立、行走时，其臀部稍后跷（因髋伸直不到位）。此姿势，身体重心位于体前，患者必将双肩向后，以平衡重心；故形成挺胸、撅臀、稍伸头颈，脊柱僵硬的企鹅状态。正因如此，AS晚期病残的治疗。并非单纯矫正某一组织结构的解剖畸形就能奏效，而实属一非常复杂的系统工程。既往治疗仅针对某一组织结构畸形矫正，确非良策。
　　6.讨论
　　6.1 AS中西医治疗的概述
　　在临床中，中药治疗在中早期病人有一定疗效，但晚期疗效欠佳；
　　西医主要以非甾类抗炎药、免疫抑制剂，晚期对“驼背”的治疗常用“后路椎体椎板截骨术”、“后路长短节段内固定术”，对髋关节强直，则用人工关节置换术。疗效不十分肯定。而且药物副作用多，对组织损伤重，痛苦大，而且并发症亦多：如椎体滑脱、神经损伤，截骨处椎板对合不严留有缝隙等。同时，尚有许多争论问题，如在何处截骨？截几节骨？截骨后如何固定？等等，各家意见不一。而且即使驼背得以某种程度矫正，但术后脊柱更僵硬，这是必然的。故此，既往对脊柱僵硬，无任何有效治疗方法。
　　6.2 AS的针刀疗法：
　　以针刀为主的综合疗法，治疗AS晚期的病残，经临床证实，确有较好疗效。
　　6.2.1 驼背的治疗：
　　本组驼背143例，占66.20％。经针刀松解、配合手法整复，卧硬板床，脊柱持续对抗牵引综合治疗，100％有效。身高增加，治疗前平均身高156.11cm，治疗后平均身高 162.24cm，增高了　　　　6.13cm(P ＜0．05)，最多者增高29cm。枕墙距减少，治疗前平均枕墙距14．15cm，治疗后平均　　枕墙距4.03cm，平均减少10.12cm（P＜0．05）。其它反映驼背程度的临床指标，均见改善，如驼峰距床面距离减少，胸骨切迹至耻骨联合距离，以及下颔尖部至耻骨联合距离均增加。尤其是患者本人，从此在行走时能抬头看路，不再“低人一等”，身心状况得以改善，对疗效非常满意。
　　6.2.2 脊柱僵硬的治疗：
　　本组均以脊柱僵硬为主求治者。经治疗后，脊柱活动功能亦有改善，Scaer氏试验，治疗前平均为0.62cm，治疗后平均为3.56cm。腰椎活动范围，前屈后伸角度，治疗后平均增加 36.15C，指地距离平均减少27.31cm（P＜0．05）。颈椎活动经治疗后，虽只几度改善，但其视野扩大许多倍，故患者极满意。
　　6.2.3 髋关节强直的治疗326髋
　　本组伴髋关节明显屈曲强直者共182髋、临床可将髋关节强度分为两类：一类为关节间隙消失，其间有骨小梁通过者此为骨性融合的髋关节强直计125髋。此类关节强直需用特种针刀行髋关节针刀松解术。另一类为关节间隙仍存，但间隙明显变窄、关节面毛糙、侵蚀、囊变、硬化、关节间无明显骨小梁通过。此类为非骨性融合的髋关节计201髋，宜行针刀松解术，可用II型针刀或特种针刀。行针刀松解后，配合手法整复，下肢牵引、髋关节研磨及功能做炼，效果满意。髋关节伸屈角度，比治疗前平均增加 55.4度。最佳者，一次手术，屈髋角度增加 85度。
　　6.3 AS针刀治疗的优点：
　　以针刀为主的综合疗法，治疗AS病症，不仅疗效佳，患者痛苦小，而且独具特点：
　　6.3.1 在病情活动期也可进行针刀治疗
　　各种截骨术矫正驼背，以及髋关节置换术。必须在病情稳定后才能进行，至少应在疼痛消失，血沉正常以及其他化验说明病情无活动时才能手术。但我们在临床实践发现，此症原因不明，至今无特异治疗，故本组病程平均虽达 9.6年，但入院时无疼痛、血沉正常者极少。故西医各种截骨术适应症很窄，几乎只能等到病程进展到极其严重程度时，才能行手术矫正。而针刀疗法，无此禁忌，经松解后，反而可止痛。临床中常发现：何处已行针刀治疗，何处疼痛即止。血沉快者，经治疗后，也见其下降。在实践中，为防止手术刺激而激发病情急性进展，故术后最好配合中药治疗，直至病情稳定后，才逐步停用。
　　6.3.2 对驼背畸形的矫正
　　一般无矫正部位、矫正节段的数目规定。因为针刀可行全脊柱各节段的反复松解，术后亦不必固定。正因如此，脊柱各节段松解后，配合牵引、按摩、脊柱功能锻炼，还可改善脊柱的功能，这是此法的独特优势。对极特殊驼背病人（背部脊柱周围肌肉萎缩严重的病人），行针刀术后站立时必须配戴脊柱外固定器进行锻炼。在卧床时可解除外固定器进行床上功能锻炼。
　　6.3.3 能同时矫正联合畸形：
　　AS晚期并发症多为“脊-肢屈曲联合畸形”等，其主要原因是脊柱弯曲、骶髂关节移位融合及髋关节强直，若仅矫正驼背和行髋关节置换术，患者重心不平衡，行动反而不便。然而针刀手术，损伤小、痛苦不大，一次住院，可完全纠正联合畸形之主要问题。
　　6.3.4 不需要金属内固定物
　　针刀闭合性手术分次松解病变处的粘连、疤痕、挛缩、堵塞后，辅以手法，使畸形逐渐恢复，避免了金属内置物所引起的并发症和后遗症，如断钉断棒，内固定手术感染等。
　　6.3.5 针刀治疗吸取中医治疗长处
　　以针刀为主，辅助药物、康复综合治疗，能比较全面地松解脊柱及四肢关节广泛性粘连，解决了AS晚期中医疗效差的问题。
　　6.4 针刀治疗AS晚期病残尚需进一步解决的问题：
　　针刀治疗AS晚期并发症，我院虽存数百例的临床实践，但仍属一新疗法，不可能已臻完善，尚有一些问题续待解决。像其它一些新疗法一样，初期也发生一些并发症，亦应一并提出。
　　6.4.1 上胸段驼背矫正不满意：
　　由于脊柱对抗牵引对上胸部作用本大，加之上胸段脊柱有胸廓的支撑牵扯，故上胸驼背矫正不满意。临床上我们用针刀松解、手法整复，牵引时上胸部加沙袋，结果仍欠满意。
　　6.4.2 前纵韧带完全钙化者，驼背矫正困难。
　　因针刀松解术仅及脊柱后部之软组织，甚至棘突间骨化组织，亦可用Ⅱ型针刀松解。但前纵韧带针刀不能及。手法使其断裂虽可做到，但很可能造成脊髓横断的严重并发症。此问题，至今无对策。我们在临床中曾遇3例在行弹压手法时意外地将其钙化的前纵韧带折断。因术中发现，即按脊椎骨折处理，绝对卧硬板床六周；无任何并发症，而且其驼背矫正很满意。但我们认为，此法不能作为常规治疗进行仿效。
　　6.4.3 术中摸不清棘突间隙。
　　因棘上韧带，甚至棘间韧带均钙化，术中摸不清棘突间隙，对此，可用触摸横突的方法，来间接确定棘突间隙。术中先松解棘突旁之手术点，同时利用此针向内侧探刺，寻找和证实棘突间隙。钙化的棘上和棘间韧带，则必须用Ⅱ型针刀才能松解。但术中很难将钙化之韧带彻底松解，否则有难免针刀误入椎管内之可能。故操作时医生只能“宁浅勿深”，因而很难彻底松解。
　　6.4.4 髋关节后伸矫正困难。
　　临床实践发现，髋关节于针刀松解后，令其恢复屈髋功能常较满意，有时一次手术活动范围可增加80余度。然而，欲令髋关节伸展到位，常不满意。可能是由于深在而又强大的髂肌、腰大肌，长期处于挛缩状态，难于松解之故。因此，有些患者，治后站立时仍见臀部后跷。

[参考文献]
[1] 朱汉章：针刀医学原理人民卫生出版社.2000.4）
[2] 王为兰：中医治疗强直性脊柱炎人民卫生出版社.1999.