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小针刀论坛針刀論壇【針刀醫學論文集】2006年大会论文集--其它

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淡漠千里见妖娆

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2007/7/13 12:22:00

回复: 2006年大会论文集--其它

针刀治疗脊柱侧弯的诊治探讨

马保贵吕建忠
（山西省商业医院 030006 ）

【关键词】针刀；脊柱侧弯；探讨

正常人的脊柱从背面观是直的，如果在枕骨中点（枕外隆突）至骶骨棘的连线上，脊柱的某一部分偏离正常脊柱轴线的现象，谓之脊柱侧弯。
人的脊柱在刚出生时只有一个向前的弯曲，随着坐立、行走等各种功能的发展，而逐渐形成了颈段，腰段脊柱向前弯曲，胸段、骶段脊柱向后弯曲的四个生理弯曲，以完成维持人体躯干平衡、缓冲、吸收震荡，支持内脏等诸多生理功能。脊柱侧方在正常情况下没有弯曲，一旦有任何弯曲，均因视为病理改变，脊柱侧凸除了侧突畸形外，往往伴有脊柱的旋转及凸侧肋骨的后凸等畸形，严重者还可引起心肺、消化系统及神经系统的一系列变化，故多称脊柱侧弯综合症。
1. 脊柱侧弯的病因
脊柱侧弯的病因发展迄今尚不十分清楚，临床所见的由于下肢不等长，两肩不平（肩胛骨一高一低）一侧胸部塌陷，一侧背部隆起（剃刀背），一面体侧皱纹形成，一面体侧壁至肘部的距离不等出现的脊柱畸形。长期以来，脊柱侧弯一直是医学界精心研究的课题。
1.1先天禀赋不足：骨结构发育不良，如半椎体、蝴蝶椎、融椎、并肋等形成的脊柱侧弯。
1.2姿势不正，发育异常，多发生在生长旺期部分患者可无明显诱因。
1.3神经性的，肌病性的，脊柱神经纤维病性的，以及由于手术、创伤、炎症引起的或继发于其它脊柱骨病等伴发病而形成的骨质破坏所引起的脊柱侧症。
2. 脊柱侧弯的力学概念
正常椎体在冠状面上左右两侧的负荷相同，当脊柱有侧凸时，弯曲段的椎体在凹侧不但没有受到压力反而受到涨力，在这样异常异力的持续作用下，骨髂的发展受到影响，两椎体间之椎间盘在凹侧受到压缩而变薄，凸侧因受到牵引而变厚。这种脊椎的继发性改变反过来又会加重侧弯的畸形。又由于肋骨的变形，随着在凹侧肋骨上的躯干肌肉的作用力线远离中心轴，而凸侧肌肉的作用力线靠近中心轴，这两种力臂的不对称，加上身体重力线移向凹侧，进一步破坏脊柱两侧的力学平衡，可使肌力的失衡进一步加重。为了保持头部的直立性及与骨盆的正常关系，在结构性弯曲的上方下方往往出现代偿性弯曲，代偿的弯曲一般为C形变曲，各代偿性弯曲曲度的总合与结构性弯曲的曲度相等；这种弯曲一般为一个。一部分人为两个弯曲，也就是S形弯曲（有两个结构性弯曲），这种弯曲由于脊椎有旋转、脊柱骨、椎间盘、周围韧带、肌肉肋骨、肩胛骨及骨盆都会发生相应的解剖力学上的改变，关节突不在一个平面上受力不平衡，可导致日后的骨性关节炎，当脊柱侧弯的曲度加大时，旋转畸形也可同时加重。
脊柱侧弯病人由于身体两侧的负重不平衡，凸侧负重少，凹侧负重多，可在原来的上方或下方逐渐产生相反的弯曲进行代偿，躯干两侧一旦达到平衡，脊柱侧弯继续发展恶化的可能性就会减少。
3. 脊柱侧弯的分类与分型
3.1天性脊柱侧弯：即在胎儿时期即有脊柱发育异常，出身后骨结构发育异常所表现的畸形，如半椎体畸形、半椎体及一侧分节障碍，双椎弓根畸形及一侧不对称骨桥，此外还有蝴蝶椎，一侧并肋形成，脊椎似裂等。
3.2原发性脊椎侧弯：为原因常不明确的在临床上为最多的一种脊柱侧弯，约占侧凸病人总数的85%—90%，又分婴儿型，年龄在4岁以下，这类病人中的大多数在发育过程中不经治疗畸形可自然纠正，只有一部分病人会发展严重。少年型4-10岁之间，青年型年龄在11岁至发育成熟之间（11-18岁）。
3.3神经性的脊柱侧弯：可有下神经元性的损害如小儿麻痹，脊柱旁肌肉无力或瘫痪所致，亦可有上运动元性损害如大脑性瘫痪，脊椎旁肌肉痉挛所致。
3.4肌病性侧弯：是由肌源性病变所引起，如肌营养不良，进行性肌萎缩，因为两侧肌肉受累程度不一致，不能保持脊柱平衡而发病。
3.5神经纤维瘤性侧弯：是一种特殊类型的脊椎侧凸，常发与颈椎及胸椎受累范围，可包括5-7个椎体，而且多在T4-T10之间，其特点是曲度大而范围小，比较固定，活动度差，有时可在皮肤上见色素斑，偶而可见椎间孔附近能找到神经纤维瘤者。
3.6后天获得性脊柱侧弯：
(1)外科手术所致脊柱侧弯，青少年因脓胸行多外肋骨切除，导致胸廓内肌肉受损引起脊柱两侧力量失于平衡，肺和胸膜广泛粘连，抑制了患侧的自然生长，较常发生脊柱侧弯。
(2)创伤所致脊柱侧弯：由于脊柱间韧带的损伤，常引起脊柱永久性不稳定及进行性脊柱侧弯。
(3)放射治疗所致脊柱侧弯：在儿童中，单独用放射治疗恶性肿瘤者，可发生侧弯。
(4)结核和非特异性炎症所致脊柱侧弯：可能是脓胸、胸膜粘连，腰大肌脓肿引起腰肌痉挛而致的胸腰段侧弯，或者由于椎体及椎间盘的病理性破坏或压迫神经根，引起的神经、肌肉变化而导致的侧弯。
(5)其它能引起脊柱侧弯的疾病：代谢和内分泌疾病中的佝偻病、骨软化病、甲状腺机能元进、骨质疏松症、全身性疾病，如类风湿性关节炎、关节僵直性、脊柱前移等。
4. 临床检查
4.1询问病史：了解患者何时发现脊柱姿势不正或侧凸畸形，有无小儿麻痹、脓胸、手术等病史，家族中有无畸形患者，有无肌营养不良，进行性肌萎缩、神经纤维病患者，遇到年轻主诉有局部疼痛症状时，其侧弯畸形多由其它疾病引起，应进一步做检查。
4.2全身体格检查：侧量身高，坐高、体重，作为治疗前后对比之用，其次应注意内脏器官是否正常，并了解其功能代偿情况。
4.3形态检查：
4.3.1 暴露颈及骨盆上缘之脊背部、观察皮肤是否有异常可见。
4.3.2 两侧髂嵴连线和两侧肩峰连线是否平行，两侧腰臀三角是否相等。
4.3.3 各棘突连线弧度有改变，即凸出最明显为原发性侧凸，其上下两个相反方向之小侧凸为继发性侧凸（代偿性侧弯）。
4.3.4 观察两侧之宽度及肋骨之软度。
4.3.5 前弯腰看脊柱因旋转而造成肩、背部高低不对称之现象。
4.3.6 测量法是由枕部正中向下作垂线，若比垂线不能通过两臀部之邹臂缝为补偿性凸，若在该侧突的上下，出现相反方向侧凸时，则上述垂线能通过两臀部邹臂缝，即继发性侧凸，谓之有补偿性侧弯。
4.4功能检查
4.4.1 卧位时侧凸消失，是处于功能性阶段，若在立位与卧位之侧凸称度差别不大，说明结构性变化严重。
4.4.2在原发性侧凸之脚下，垫高5厘米，检查两峰连线与两髂嵴连线是否保持水平，以观察原发性侧弯，同法在凹侧脚下垫高5厘米，以观察继发性侧凸。
4.4.3 向前弯腰试验：患者直膝合足立正，合手放在双膝中间，然后双手指向双足之间向前缓慢弯腰，检查背部由头之尾之切线方向依次观察胸段，向前弯腰45-50度，胸腰段弯腰65-70度时及腰段，向前弯腰成直角时，背部任何部位之不对称，记录所发现的最大偏斜及部位，如对称最严重处超过4度时，应怀疑脊柱侧弯，在观察侧凸的同时，脊柱上下有无皮肤陷窝或者生有毛发的斑块，下肢是否等长，足部有无畸形，鞍区有无感觉改变，有无腱反射亢进，有无病理反射，膝阵挛，脚阵挛，若脊柱侧弯合并有神经系统异常，应进一步观察原因。
4.4.4 脊柱侧弯畸形角度的测量：飞格桑测量法，Ferguson由上方端椎和下方端椎的中心点与顶椎的中心点，各作一根连线并延长至两线交叉于顶椎的中心，其纵向的交叉角，即为侧凸的角度。
4.4.5 脊柱侧弯旋转度的测量：目前可用器械法测出人体的突际旋度，单从X线正位脊柱片上进行测量时，可根据椎弓与椎体的关系将椎体旋转分为四度：
4.4.5.1凸面的椎弓根向内移动半个椎体的1/3，凹面椎弓根移位到椎体缘。
4.4.5.2 凸面椎弓根向内移动椎体的1/2，凹面椎弓根移位大部超进椎体缘。
4.4.5.3 凸面椎弓根向内移动椎体之中线，凹面椎弓根超过椎体缘，在X线显示出来。
4.4.5.4 凸面椎弓根向内移动超过椎体之中线凹面椎弓根仍不显影。
4.4.6 躯干不平衡的X线测量：由于倾斜的骨盆畸形发展，腰背疼痛等原因脊柱侧凸病人的躯干可出现歪斜，可采用站立位摄取后前位。脊柱骨盆X线测量方法如下：由第七颈椎至骶椎作连线，从该连线的中点作一水平线与两侧胸廓之肋骨相交，胸廓内之线段即为躯干之横径，由横径的中点作垂直线，该垂直线与第七颈椎至第一骶椎垂直距离的厘米数为躯干偏离中线的程度，即躯干歪斜度。
5. 临床表现及诊断
脊柱侧弯虽然有在3岁以前发病者，但临床所见一般多为5-6岁开始出现，起初侧凸很不明显，进展也很缓慢，因有衣物遮盖，畸形常不被发现，到10岁左右明显，或一则肩部偏高，一侧髋部隆起时，才引起患者注意，至12岁以后，因为椎体骨骺开始发育，原发的侧弯迅速发展，很快成为结构性的侧弯，因畸形好发部位为胸椎中下椎，起病缓慢，早期反感久坐或久坐后酸困不适，轻微畸形，休息后恢复正常，往往不引起注意。以后脊柱慢慢向侧后突起畸形，逐渐加重，此类患者多无明显心肺及神经功能障碍，但患者多常疲乏无力。
X线检查：
5.1原发性侧弯脊柱骨形态，结构无明显异常，仅可见突侧间隙增宽，弯侧椎间隙狭窄及不程度的椎体旋转。
5.2代偿性弯曲可见S状畸形。
5.3应和先天性侧突畸形区别：X线可见半椎体、蝴蝶椎、融椎、缺肋、并肋或多种畸形并存，椎间隙紊乱，脊椎多伴有旋转畸形。
6. 治疗方法及针刀冶疗
6.1 功能疗法：注意保持正确的坐立行姿势，挺胸抬头，双肩放平，加强突侧肌肉锻练，以增强凸侧肌力，利于畸形纠正，如每天定时做脊柱向突侧屈曲运动。
6.2 加强营养：从事一定量的体育运动，以增强体魂，调畅气血，促进正常发育。
6.3 自体悬垂牵引：患者以双手抓高物，如单杠、门框等，双脚离地，使身体悬垂，目的在于靠自身重力牵引脊柱以矫正畸形，应根据自已的能力和时间，坚持日常锻炼，每次时间越长越好，同时还可引体向上运动。
6.4 支具疗法：主突畸形在35度以内者，可配戴脊柱矫形支架矫正畸形，一般应先试戴一年，如矫正大于50%则为有效，可继续配戴至发育，为至支架的另一作用是控制畸形发展，防止畸形加重。
6.5 电击疗法：应用电刺激治疗早期脊柱侧弯病人已取得一定疗效，它适用于年龄在15岁以下，骨骼发育尚未成熟，侧凸曲度在30度以下的原发性侧弯病人。
6.6 手术治疗：对畸形严重，主突大于45度者，或有神经症状者，应手术矫正畸形以减除神经压迫。
7.针刀治疗脊柱侧弯的适应症
7.1主要适用于原发性脊柱侧弯，侧凸畸形胸椎曲度小于35度，胸腰段或腰段的曲度小于25度以下，年龄多在12-18岁，骨形态、结构无明显异常。
7.2也适用于后天获得性的脊柱侧弯，如创伤性脊柱畸形，软组织挛缩性脊柱侧弯，感染性痊愈后脊柱畸形，类风湿性、功能性脊柱畸形等。
7.3根据颈、胸、腰段的侧弯的曲度，用针刀治疗，我们特分为以下各型：
7.3.1颈段弯曲者，弯曲的顶点在第一颈椎至第六颈椎之间。
7.3.2 颈胸段弯曲者，弯曲的顶点在第七颈椎至第一胸椎之间。
7.3.3 胸段弯曲者，弯曲的顶点在第二胸椎至第十一胸椎之间。
7.3.4 胸腰弯曲者，弯曲的顶点在第十二胸椎至第一腰椎之间。
7.3.5 腰段弯曲者，弯曲的顶点在第二至第四腰椎之间。
7.3.6 腰骶弯曲者，弯曲的顶点在第五腰椎或骶骨。
在腰骶段侧弯中，实际上腰椎与整个骶骨组成侧弯弧，故矫正侧弯时，一定要延伸至骶骨。
7.4 X线片显示脊柱正侧位脊柱侧弯，但无骨质破坏缺损征象，可见凸侧间隙增宽，弯侧椎间隙狭窄，及不同程度的椎体旋转，做好弯曲的曲度测量，弯曲的顶点发生在那一段，做好病历记录，以便治疗后的对比，观察治疗后的疗效。
8. 针刀治疗依据的理论
根据脊柱生物力学的理论和慢性软组织损伤的理论，采用针刀治疗配合手法复位，矫正畸形。
8.1 针刀治疗
病人俯卧在治疗床上，定点定位，以脊柱侧弯的凸侧顶点，即椎体的棘间韧带定一点，以凹侧一侧的横突之间定一点，或代偿性脊柱侧弯S型脊柱病变的椎体后侧横突之间各定一点。一般定为8-15点，常规消毒后，刀口线与脊柱纵轴垂直刺入，切开棘间韧带，感觉手下有松动感时出针。横突之间的定点，针体与平面垂直，刀口线平行于骶棘肌，进针深度到达横突背面骨平面时先纵行横行剥离3-5刀，然后调转刀峰，使刀口线与横突平行，移动刀锋到达横突边缘，沿横突边缘横突间韧带和横突间肌切开2-3刀，施术时防止刺伤脊椎和刺入腹腔，视患者脊柱侧弯的曲度而每隔5-7天治疗一次，由上而下，直到恢复脊柱生理曲直度康复或基本好转为止。
8.2 手法复位治疗
视脊柱侧突的曲度，有针刀做完后即使手法复位的，有做完第二次手术后复位的，视病情而定。
8.2.1牵引床牵引下手法复位
在牵引治疗床上做骨盆牵引，从小剂量逐渐加大重量，视病情做适当调正，在牵引状态下，一助手在凹面上下侧将躯干固定，医生用大小鱼际在突面扣住椎体棘突，向凹面推顶2-3下。手法结束后，3-5分钟解除牵引，送病人回病房。
8.2.2 人工牵引手法复位
一助手双手握信病人踝关节上部，另一助手双手插入患者双侧腋下，双臂压于患者双侧肩前部，将患者在牵引状态下固定，握踝关节的助手尽力下拉，持续一分钟，医生用指腹将骶棘肌从脊柱中线向两侧推扳2-3次，然后用侧掌或两手拇指从凸侧向凹侧推棘突5-7次，切勿用力过猛，治疗结束后，送回病房。在床上仰卧位，做小重量牵引，除吃饭、大小便时放开，之后再牵引到下一次治疗。做完针刀手术和手法复位一遍后拍片，根据X片上没有针刀纠正好侧弯的曲度，再施针刀和手法，直到恢复脊柱生理功能位，治疗一般需40-60天。在纠正侧弯的同时，还要调整骨盆的歪斜度，以及用针刀松解肩胛骨及脊柱两侧肌肉的挛, 缩点，以恢复脊柱两侧肌肉的力平衡。
8.3 床上锻炼
针刀手术做完后，病人仰卧治疗床上，在牵引的同时进行锻炼，对于胸段脊柱侧弯，让病人凸侧的手依年龄大小，手提1-3公斤重物，如“亚铃”在身体一侧，做上举运动。腰段的脊柱侧弯，在牵引间歇的同时，让患者凸侧下肢在踝部负荷1-3公斤重物的情况下，做直脚抬高活动。患侧上肢运动时，将带动患侧肩胛带肌及凸侧椎旁肌活动，而由于卧位，身体重力抵消在床板上，故凸侧肌肉收缩活动时，凹侧的拮抗肌无需作平衡收缩，这样每天坚持锻炼，凸侧的肌内将变得转凹侧强壮有力躯干两侧的肌肉不平衡牵拉，可以达到矫正效果。
8.4 药物治疗
宜培补肝肾、健脾益气，用补中益气汤加川断、狗脊、桑寄生、骨碎补，水煎服，若腰背疼痛者加服养血止痛丸，加味益气丸等，每天两次口服。
8.5 手法按摩治疗
每次针刀手术治疗三天后，医生将患者直立位翻转俯卧位，在脊柱两侧太阳经循环部位，用拇指和掌根反复揉按，从上到下，从颈椎下到尾椎，从双肩到臀部，用指和掌按揉全背部三次，然后用抚法从上向下平推六次。
8.6 康复治疗
8.6.1保持正确的坐立姿势，加强突侧肌肉锻炼，以增强突侧肌力。
8.6.2扩胸伸背运动，以第一套广播体操的扩胸运动和腹背运动为基本动作，以增强肺活量，增强心肺功能。
8.6.3对背肌进行手法按摩，每日2次。
9.病例, ：
李某：女，17岁，太原市某中学三年级学生。在一次体检中发现有脊柱侧弯，家里大人很着急，在市各大医院检查，都没有好的治疗办法，来我科治疗。患者直立，背面胸椎扁平，没有向后凸出的生理特征，弯腰检查，发现左侧肩胛骨低，右侧肩胛骨高，肩和背部轻微不对称，X线片显示脊柱侧位片，脊柱侧弯呈S型，没有骨质破坏及缺损征象，可见凸侧间隙增宽。凹侧椎间盘变窄，椎体S侧弯中，可见不同程度的椎体旋转。听诊：心脏二尖辨区收缩期杂音，肺及其它正常。无病理反射和腱反射压迫，下肢长短不明显。病人上课时间长了有腰困现象，用Ferguson（飞格桑测量法）测量腰段10度，腰胸段36度，颈胸段16度。
针刀治疗：病人俯卧治疗床上，根据侧突的顶点及椎体侧弯的椎体棘间韧带各定一点，在S型侧凸的后侧横突之间各定一点，常规消毒，刀口线与脊柱纵轴垂直刺入，切开棘间韧带，横突间肌及横突间韧带。针刀做完后，在牵引下手法复位，送回病床上小剂量牵引。
中药治疗：党参10g 黄芪10g 当归18g 白术10g陈皮10g 续断10g 狗脊10g 桑寄生10g 乳香9g
骨碎补10g 甘草6g 水煎服
在治疗期间，加强突侧肌肉锻炼，以增强突侧肌力。本例患者共治疗4次，S型脊椎侧弯基本治愈，回家休息和加强康复治疗功能锻炼。
10. 讨论
脊柱侧弯在医学上属于疑难病症，在治疗上没有突破传统治疗，手术治疗脊柱侧弯，刀口大，创伤大，恢复慢，组织粘连度大，侧弯畸形虽然部分纠正，给病人今后带来更大的痛苦。我们用朱汉章教授发明的针刀矫正原发性脊柱侧弯畸形，起到一种无切口，不出血，恢复快，损伤和疼痛最小的小型外科闭合性手术，纠正脊柱畸形，再配合适当手法，即可通过矫正脊柱和肌肉、韧带，从而达到恢复脊柱和肌肉的内应力的平衡状态。使用壮骨强筋，补肝益肾等药物，消除疼痛和改善功能。使针刀在临床上起到剥离粘连，松解疤痕，平衡肌力，延长挛缩，减压引流，改善血运，通经止疼的作用，在治疗疑难病和矫形外科领域中是一种很大突破。