针刀医学在整形美容外科临床中的应用

李森恺
（ 中国医学科学院整形外科医院  100041 ）

　　整形外科医师应用针刀医学的理性思维：
　　整形外科治疗范围包括六大类疾病，分别为：1.创伤、烧伤的早期及后期；2.先天性畸形；3.体表肿瘤；4.炎症及其后遗症；5.美容；6.心理治疗，指应用整形外科手术技术治疗身体某部位的“缺陷、畸形”，以消除患者的偏执心理。
　　整形外科医师有“三大敌人”（Three Enemies），全层皮肤缺损（The Full Thickness Defect）、直线（The Straight Line）、创面张力（Wound Tension）。
　　整形外科医生要掌握灵活多样的整形外科技术和技巧手段，不可拘泥于一种方法到处套用，因为整形外科手术没有千篇一律的常规，要具体病例具体分析，不可墨守陈规。不熟悉问题，没有做过的手术是经常能够遇到的，此时要避免用传统习惯和固定观念，把一种手术方法强加于患者，当手术方案尚不能确定时，放置是最好的方法，经过学习、讨论、思考后，最佳方案总会涌上心头。
　　一位法国哲学家说过，真正聪明的人，是能在头脑中同时容纳两种不同观点的人。对于方法，必须破除封建式的从一而终的迂腐观念。善于解决问题的人，总是在不同的方法间为自己保留必要的选择余地，时刻重建自己的思路。因此整型外科医生要善于预测、控制、减少缝合张力。
　　微创手术刀疗法在整形美容外科领域的应用有一下几个方面：
　　直线瘢痕—挛缩为主，层次在真皮内及其下方，脂肪浅层；瘢痕疙瘩—瘢痕疙瘩内的力学变化：拉应力、压应力、涨应力；瘢痕疙瘩内的三维松解手术：确定中心点；瘢痕疙瘩周围四面八方向中心进微创手术刀；瘢痕疙瘩与正常皮肤之间的松解；面部皱纹—表情肌的退行性变：肌纤维原有的弹性降低，呈现纤维化挛缩，应力增加。

　　针刀治疗条索状瘢痕挛缩
　　1．概述
　　条索状瘢痕挛缩是整形外科临床中常见的疾病，多见于烧伤后、外伤后和手术切口，尤其是直线切口愈合之后。可位于身体的各个部位，好发于伸曲活动灵活的颈部、关节周围。
　　2．有关解剖
　　人体被皮肤软组织包裹，自浅入深依次为：角化层、表皮、真皮、皮肤下疏松结缔组织和脂肪层。而条索状瘢痕挛缩的病变就发生在真皮层。
　　3．病理病因
　　一旦皮肤损伤之后，人体就发生一种自然的、本能的愈合修复的生物学反应，其愈合修复机制，包括两个方面：一是炎性渗出，细胞浸润，血肿机化，成纤维细胞变成成熟的纤维；二是纤维收缩，缩小创面，表皮细胞再生，覆盖创面，从而完成愈合修复过程。这个过程本身就造成了创伤处局部组织的肥厚，而纤维收缩则不但造成了局部组织的肥厚，而且还牵拉周围正常的软组织，造成形态畸形和功能障碍。
　　4．临床表现
　　随着条索状瘢痕所在的部位不同，其临床表现各异。如在颈部或关节部位，可造成明显的牵拉畸形，伸屈活动受限，跨过发育期的时间长的条索状瘢痕挛缩还可以造成面部和四肢关节的继发性的骨发育不良、形态畸形和功能障碍。
　　表皮的瘢痕呈条索状或片状，让患者伸屈关节，使瘢痕处于紧张状态，垂直于瘢痕长轴可自由横行推动瘢痕，或是使瘢痕处于松弛状态，沿瘢痕长轴可自由推动瘢痕，说明该瘢痕与深部组织无粘连，中间有脂肪层。
患者的自觉症状是：条索状瘢痕所在的部位有牵拉、紧张感，颈部或关节周围软组织的酸痛不适，晨起时尤其明显，活动后缓解。
　　5．诊断依据
　　病史：烧伤史、外伤史，手术史。
　　患者的自觉症状：一般都可以用手指指出最紧张不适的部位。
　　触诊：判断瘢痕的厚薄，紧张度，可移动性，与深部组织的关系，粘连与否，瘢痕挛缩的范围。
　　6．治疗依据的理论
　　条索状瘢痕挛缩的本质是皮肤组织的缺损，而缺损的皮肤组织量又不是特别多，如果用皮肤组织游离移植的方法或是Z字成形术的方法，完全可以矫正条索状瘢痕挛缩，但是必然要遗留明显的瘢痕痕迹。
条索状瘢痕挛缩的本质是真皮组织的缺损与挛缩，是由于条索状瘢痕内真皮组织的纵向内应力过度增高造成的，其载体是瘢痕内的真皮组织纤维，只要分段切开松解，同时保持表皮的完整和连续性，就可以达到治愈条索状瘢痕挛缩的目的。
　　7．治疗
　　一旦皮肤损伤后，即刻开始组织修复，这是一种重要的防御适应性反应。皮肤创伤愈合过程通常分为炎症渗出期、细胞和基质增生期——上皮化、肉芽组织形成，其中纤维增生和伤口收缩是重要的，最后是组织重塑期。皮肤创伤愈合过程中受到很多因素的影响。
　　7.1 针刀治疗
　　根据长度，以厘米为单位，在瘢痕挛缩的条索状纵轴上作好标记。制订治疗计划。
　　第一次：以针刀在挛缩的瘢痕条索侧方2厘米处的皮肤外进刀，在挛缩的真皮瘢痕内刀刃垂直于瘢痕挛缩的条索状纵轴做全层直线切开松解，每条直线相距01厘米，直线数目以瘢痕大小而定，做数条相距02厘米的瘢痕内直线切开松解，注意保护表皮，不可刺开表皮。
　　第二次：重复第一次的操作，只是皮肤外进针刀点在第一次的两个针刀进皮点之间。
　　第三次：施术者以手触摸，同时令患者活动以配合，在感觉挛缩紧张处用针刀松解。
　　时间间隔：每次松解手术相距21天。
　　针刀松解对瘢痕的治疗作用包括：使瘢痕疙瘩的强度降低、疲劳破坏；破坏瘢痕疙瘩内的血液循环，减缓瘢痕疙瘩的生长速度；形成瘢痕疙瘩内的裂隙，便于药物发挥药理作用。
　　7.2 药物治疗
　　针刀松解后，配合药物局部注射，其效果更佳，一般可用于注射的药物有：盐酸苯海拉明注射液2%—01毫升（20毫克）、透明质酸酶注射液1500单位、康宁克痛A注射液40毫克、德保松注射液1毫升（7毫克）。
各种药物对瘢痕的治疗作用：
　　康宁克痛A或德保松注射液：抑制胶原合成，促进胶原降解；
　　苯海拉明注射液：抑制成纤维细胞的生长，抗瘢痕内组织胺，抗过敏；
　　透明质酸酶注射液：降低细胞间质的粘性，促进药物的扩散与吸收；
　　以上药物可以单独使用，也可以混合使用。混合使用时是把盐酸苯海拉明注射液2%—01毫升（20合并毫克）、透明质酸酶注射液1500单位、康宁克痛A注射液40毫克或者德保松注射液的混合液混匀使用。使用方法是把药液用适量生理盐水稀释后，分成若干份均匀注入到瘢痕内的手术松解部位。
　　药物总量控制在盐酸苯海拉明注射液40毫克，透明质酸酶注射液30000单位，康宁克痛A注射液80毫克，德保松注射液1毫升14毫克以下。
　　7.3 护理常规
　　六岁以下的儿童和月经紊乱或正处于哺乳、妊娠期的女性患者采用单纯瘢痕内强度破坏松解手术＋加压包扎，或者采用瘢痕内强度破坏松解手术＋苯海拉明注射液20-40毫克＋透明质酸酶注射液1500u+三天后加压包扎；
体质健壮、生育后的男女患者可采用混合药物注射；体质较弱的老年人可采用一般单纯药物。
活动度大、跨关节的瘢痕挛缩，可只进行垂直于挛缩方向的瘢痕内强度破坏松解手术2-3次。
　　7.4 适应症
　　直线瘢痕挛缩、条索状瘢痕挛缩、皮肤缺损小于20%的扁平瘢痕挛缩、瘢痕疙瘩。