周中焕老师，曾经有写过纤维隔的内容。
腰突症病变的机理探讨
湖北省武汉市武昌复兴门诊部 （430060） 周中焕
摘要 腰突症是当今临床上治疗方法多、效果不理想的一大疾病。近年作者通过对多具尸体解剖，发现腰突症神经根受压导致纤维隔的病变有极其重要的临床意义。我们采用特制针刀及根管注药等方法松解纤维隔，治疗腰突症，取得了极好的效果。
关键词 腰突症 椎间孔 神经根 纤维隔
腰间盘突出症主要症状为腰腿痛。根据统计约一半患者表现为先腰背痛后腿痛，约1/3的患者表现为腰背痛和腿痛同时发生，另外一部分患者表现为先腿痛后腰背痛。从临床各种方法治疗腰腿痛的情况来分析，有三点值得注意：A）CT、MRI检查有腰椎间盘突出而患者无症状。B）一些腰椎盘突出的患者经非手术保守治疗后，临床症状完全消失，但影像学证实突出物依然存在。C）一些腰椎间盘突出症的患者经手术治疗摘除突出的髓核后，症状并无改善。从以上三点可以看出，椎间盘突出的病理变化和临床表现，不只是单在突出的髓核处。近年来我们通过对多具尸体解剖，发现腰间盘突出与神经根受压导致纤维隔的病变有极其重要的临床意义，且与同道们研究出新的治疗方法，效果极佳。鉴于国内外无此相关报告，故撰写此文，供各界同仁探讨。
一、 脊神经根的解剖学特点
脊神经根联系着中枢和周围神经系统，从其解剖学生理学角度看神经根与周围系统密切
相关，但在结构上却有自己的特点：
1、脊神经根缺少周围神经所具有的神经束膜和外膜，其轴突只是由薄的根鞘（神经内
膜）以及脑脊液所包绕［1］。
2、脊神经内无神经束支，神经内胶原数量比周围神经低五倍，神经根轴突无周围神经
轴突所具有的“丰塔纳条纹”，而这种条纹被认为能抵偿神经的牵拉［2］。
3、脊神经根的动静脉网不如周围神经丰富，神经根血流与周围神经血流的差异另一个
显著特点是神经根缺乏与周围组织的血管沟通［3］。
由于以上特点，不难看出神经根的神经外膜极不发达，无弹性缓冲作用和化学屏障，极易受到外部组织炎症的侵袭。抵抗牵拉的能力又较周围神经低，加之血液循环慢，容易招致机械性和化学性损伤，当局部出现无菌性炎症时不能及时将代谢产物排出体外而影响炎症的吸收，若炎症长期存在则导致局部组织出现纤维化改变。因此在椎间盘突出中，神经根损伤极为常见［4］。
二、 神经根管的解剖学特点：
神经根管是神经根自离开硬膜到椎间孔外口所经过的骨纤维管道。包括两个部分，即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经根管，内宽外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。
1、腰神经通道愈向下愈长，L5神经的通道几乎是L1神经的两倍［5］。神经根发出后斜向前下外方，从L 1-L5至S1斜度逐渐增加，神经根与硬膜囊夹角由40度降到22度［6］，因此神经根在椎间孔内的长度比椎间盘要长，且愈向下此值愈大。也就是说愈向下神经根在椎间孔内受压机会愈多。
2、 侧隐窝的外界是椎弓根，后壁是上关节突，椎板和黄韧带共同构成的顶部；前方是由上下椎体的后外侧部以及相邻的椎间盘共同构成的底部。
3、 椎间孔上下界为椎弓体后上缘，顶部由黄韧带构成，黄韧带后是关节突关节。椎间孔内不仅通过神经根，而且有椎间动静脉通过，以及保护血管的结缔组织，同时存在着一些纤维隔，连接在椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上、下二管。上管通过腰神经根、腰动脉椎管内支及椎间静脉上支；下管通过椎间静脉下肢。椎间孔在外口中上部另有一纤维隔。连于椎间盘纤维与横突及横突间韧带，将外口分为上、下二孔，腰神经根由下孔通过。在上位腰椎，外口纤维隔位置高，较薄，但在下位腰椎则位置低而坚厚，呈膜状，将外口中大部分封闭［7］。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大，特别是纵向较横向尤为明显，似有较大活动空间，但实际上椎间孔外口为钥匙眼形，有效空间很小，同时椎间孔内存在有纤维隔，神经根被固定在一个比较窄小的孔道内（骨纤维管），又因这有动静脉通
过，有效空间更为减少。
从以上几点可看出，脊神经根自离开硬膜到椎间孔受到侧隐窝和椎间孔两部分影响。侧隐窝虽说其外界、后壁及前壁均为骨性结构，但其内侧却是具有可容性相当大的椎管［8］。当侧隐窝随着时间的推移逐渐狭窄时，神经根本身应该有能力向内侧（椎管内）移位而保持顺利通行。而纤维隔一类组织发生变性则可使神经根无法向其内侧（椎管内）移行而受到侧隐窝的挤压。
椎间孔四面邻骨，有效空间小，神经根又被纤维隔固定。当椎间盘突出引起局部病理变化时，尤其在下位腰椎，由于固定神经根的纤维隔位置低而坚厚，其间通过的神经根没有能力保护自己免受炎症侵袭。另外起于椎间盘纤维环的纤维管的神经受到卡压而引起症状。由此可见，椎间孔内纤维隔这一特殊结构在腰椎间盘突出引起腰腿痛症状中具有重要的临床价值。
三、 临床实践
冯氏的斜板手法是治疗腰椎间盘突出症的关键手法之一［9］［10］，chrisman已在手术中证实斜扳手法可以使椎板发生5mm移位，关节囊受到牵伸［11］。从椎间孔内结构来看，这种手法应该是连接椎间盘纤维和小关节之间的纤维隔受到最大限度的牵拉，从而减轻了神经根的卡压。
作者近年采用特制针刀器械从椎板外切迹入路松解纤维隔。圆头针撬拨神经根，腰神经根管注药等方法治疗腰突症。在临床上都收到了快速消除神经根受压症状的效果。
可以看出以上各种治疗方法，均与椎间孔内纤维隔的关系密切。这种理论依据虽不完整，但从临床印证得出结论，如何有效的改变纤维后的病理状态是非手术疗法治疗腰椎间盘突出症重要方法之一。
参考文献
1.Rauschning W Computed tomography and cryomicrotomy ot lumbarspecimens:a new techinque for multiplanar anatomic correlation Spine,1983,8:170
2.Stodieck ls,Beel JA Luttges HW Structural propeties of spinalnerve root protein composition Exp Neurol 1986,91:41
3. Paker WW,Watanabe R.The Intrinsic vasculature of the lumbosacralspinal nerve roots Spine 1995,10:500
4.魏民,王元勋:病理学(上海)上海科学技术出版社1994.12:P86
5.郭世绂,陈仲欣,邱敬清等:腰神经通道与腰腿痛的关系,中华骨科杂志1987.7(4):241
6.Cohrn MS Wall Wall EJBrown RA et al ,1990AcroMed award in basicscience Caud equina anatomy I Extrathecal nerve roots and dorsal rootganglin spinc,1990,15(12):1248
7. 陈雄生:腰骶神经根及其周围解剖与受压机制,颈腰痛杂志,1996,17(3):185
8.赵平:腰椎管内突出椎间盘组织结构力学意义的临床探讨,中国中医骨伤科1994,2(6):10
9.金辽沙,王坤正,陈君长等:非手术疗法治疗腰椎间盘突出症临床研究,中国骨伤1996.9(4):3
10.邢太和,刘卫国,唐丽江等:脊柱定点侧旋法治疗腰椎间盘突出症761例,中国骨伤,1996,9(6):25
11. 胡有谷:腰椎间盘突出症第二版,(北京)人民卫生出版社1994.3:P252
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