腰椎椎间孔外口的解剖学研究对腰腿痛治疗的临床意义 - 小针刀论坛

小针刀论坛針刀論壇【針刀醫學論文集】腰椎椎间孔外口的解剖学研究对腰腿痛治疗的临床意义

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亦可

淡漠千里见妖娆

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2009/10/30 23:35:00

回复: 腰椎椎间孔外口的解剖学研究对腰腿痛治疗的临床意义

四：讨论。
　　以腰4、5椎间盘右后外侧突出为例说明：经我们观察到的情况是，腰4、5突出的椎间盘从腰４神经根的前内侧挤压，而腰4神经根的后外侧被纤维隔及关节突等骨性组织牢牢固定，逃逸空间很小。在此种情况下，同序数的腰4神经根是很容易被压迫到的，同时，下位的腰5神经根被压迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神经压迫，而非以往认为的只有在巨大的或极外侧型突出情况下才压迫腰４神经根，这与原来 “腰4、5椎间盘后外侧突出，压迫腰5神经根”的观点不完全相同。

　　西医骨科从前方将突出的腰4、5椎间盘髓核摘除，从而对受压的神经根起到减压的作用；而针刀松解术，是从腰4、5椎间孔外口进入，将腰4脊神经根的外后方挛缩的纤维隔、肌肉等软组织松解，从而给腰4神经根一个逃逸的空间，也达到了相同的治疗作用，或从腰5骶1椎间孔外口针刀松解，也可对腰5神经根起到一定的松解作用。
　　椎间孔外口针刀松解技术的运用要严格掌握适应症，单独进行椎间孔外口针刀松解即获得成功的适应症是较少的，这一点正同外科的微创技术运用一样，在严格掌握适应症的基础上，才能获得成功。

　　西医骨科对于部分适应症的腰椎间盘突出症运用微创手术，如射频，激光、切吸、臭氧等，从后外侧入路，从所谓的安全三角工作区入路，对突出的椎间盘进行减压术，取得了成功，前提是适应症要严格掌握。
　　对大部分腰突症患者运用后路入口行椎间盘摘除术，对突出的椎间盘进行减压，也取得了成功。这种方法的适应症范围要比微创手术的适应症范围广泛。后入路对骶棘肌起到了广泛的剥离作用,事实上已做了对腰突症的治疗。
　　同样，针刀医生，运用针刀，对腰突症患者在松解腰臀部肌肉等软组织的基础上，再运用小针刀松解椎间孔外口，或对于部分患者在严格掌握适应症的基础上，单独运用椎间孔外口针刀松解术，也取得了极好的疗效。针刀松解术的治愈率与开放性手术的疗效不相上下。针刀对腰突症的治疗，往往是对腰臀部的紧张、挛缩、粘连的肌肉等软组织进行松解剥离，从而调整了腰椎部位的力平衡，使腰椎间盘处的压力恢复到正常，从而达到了对相应神经根的减压作用。如果，通过对肌肉等软组织的松解还不能完全治愈，再配合椎间孔外口的针刀松解，可大大提高疗效。针刀治疗此类疾病，如同是外科的大开放手术剥离后侧骶棘肌，再椎间盘减压，适应症的范围非常广泛，疗效也比微创治疗好。对于一部分的腰突症患者，单独使用椎间孔外口的针刀松解术，也取得了极好的疗效。就如同是外科的微创手术治疗，适应症范围小。
　
进一步说明（以下皆以腰4、5椎间盘后外侧突出为例）：
1、在1000例腰椎间盘突出症的开放性手术中，通过打开椎板后入路手术时，发现下位的腰5神经根自低于腰4、5椎间盘平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎间盘卡压，术中腰5神经根也极易被牵拉开，且无明显的充血、水肿现象。只有中央型突出时，下位序数的腰5神经根才可能被压迫，同时发现硬膜及马尾神经被压迫。
2、在腰4、5椎间盘后外侧型突出的病例中，腰5神经根从低于腰4、5椎间盘平面处与硬膜囊分离，呈小于30°锐角下行，若被压迫时，很难解释为何只压迫腰5神经根而对与之相邻的马尾神经却丝毫不压迫，以至于出现典型的根性症状。而用压迫了同序数的神经根即腰４神经根的假设则可以轻易解释，突出的椎间盘与纤维隔前后夹击，卡压了通行于椎间孔外口的腰4神经根，而出现典型的单纯的腰4神经根性症状。不过，在神经的定位上存在疑问。
3、小针刀在单纯腰椎间盘突出症的治疗中，单纯的椎间孔外口松解就可以取得良好的疗效，加上肌肉横突、关节囊等部位的松解，及相应手法治疗后，治愈率提高到81％以上，有效率95％以上。
4、针刀在松解腰4神经根外口处的纤维隔时，刺激到了腰4神经根，出现同侧小腿后外侧的窜麻感。当下肢痛麻感明显消退后，再做椎间孔外口针刀松解术，则不容易出现此现象，因为受压的神经根的无菌性炎症已明显消退，痛阈已大大提高了。
5、部分偏中央型的患者，单纯的外口松解术疗效并不理想，因为此时神经根受压部位不在外口处。必须结合椎周软组织松解、椎间孔内口松解、手法复位、骶管扩张、三维牵引等手段，才能达到较满意的治疗效果。因此，临床上会出现此种现象：有的患者用针刀行椎间孔外口松解术，只需1～2次，症状消失，但还有部分患者仍留有部分症状，必须结合其他办法
6、腰突症患者在手术中，处于拱桥上，有一半的患者原来突出的椎间盘在麻醉状态下并不突出了，有腰椎间盘手术经验者会有同感。
7、腰椎间盘突出症患者行骶管扩张术时，当液体量达到30ml以上时，会出现患侧的下肢症状加重，健侧不出现，而在行外口纤维隔松解术后一周再做骶管扩张术，则一般不会再出现患侧症状加重现象。
8、腰椎间盘突出症急性发作者，用椎间孔外口针刀松解法疗效较佳，慢性病程者总体疗效会差一些，必须要配合椎管外软组织的松解才更有效。
9、针刀术后，结合手法，进一步松开纤维隔等软组织，调整椎间关节，使椎间孔的位置恢复正常，神经根通行的骨纤维管道恢复正常，增加疗效。
10、针刀椎间孔外口松解时，患侧下肢出现有窜麻感者疗效较佳。也说明针刀松解越靠近神经根，疗效越佳。一般行椎间孔的后下部处松解较佳。