[原创]膝骨性关节炎O型改变-股内侧肌损害及防治----作者闻德超 - 小针刀论坛

小针刀论坛針刀論壇【針刀醫學論文集】[原创]膝骨性关节炎O型改变-股内侧肌损害及防治----作者闻德超

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淡漠千里见妖娆

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2007/7/18 11:45:00

[原创]膝骨性关节炎O型改变-股内侧肌损害及防治----作者闻德超

股内侧肌相关解剖：a耻骨肌：起自耻骨梳和耻骨上支，止于股骨小转子以下的耻骨肌线。b长收肌：以短腱起自耻骨体和耻骨上支前上部，止于股骨粗线内侧唇中三分之一。c股薄肌：与长收肌起点并列，止于胫骨粗隆内侧。d短收肌：在长收肌和股薄肌起点的外侧起自耻骨下支，抵止于股骨粗线的上1/3。e 大收肌：起自坐骨结节、坐骨支和耻骨下支的前面，前层止于股骨嵴内侧唇的全长，后层移行于短腱向下止于股骨内上髁的内收肌结节。
股内侧肌作为股部三方肌群中重要的一部份，外侧的阔筋膜张肌与臀大肌向下移行为极其坚韧的髂胫束附着于膝关节外侧面；从组织结构分析：内收肌群主要成份是肌纤维，而髂胫束则为人体中最宽最长坚韧的筋膜腱性组织构成，其承受载荷能力远较股内侧肌大。所以外侧的髂胫束与股内侧肌相比，单位面积上承受的载荷比股内侧肌大得多。单位面积上同等超常静力时造成损伤的必是股内收肌群。又因人体的直立行走不是沿着直线前行,而是都以内收活动来完成,膝关节生物力线也是内侧间室大于外侧间室,所以股内侧肌群与膝关节内侧间室在正常运动中承受载荷远大于外侧，如果髌下脂肪垫存着软组织损害无菌性炎症或大有根部内收肌附着处存在着软组织损害时，更使得股内侧肌群承受载荷减弱，从而加重股内侧肌群的软组织损害而出现废用性萎缩，这与特定的膝关节解剖和下肢内收运运的生物学特性、膝关内外软组织损害无菌性炎症共同作用时,则出现了膝关节OA患者内收畸形的的“O”形腿和严重的内收肌挛缩现象。而附着于坐骨结节与坐骨支的半腱肌、半膜肌、股二头肌则极少存在着软组织损害。
侧副韧带分为浅深两层，浅层由前部的平行纤维和后部的斜行纤维组成，它上起股骨内上髁，向下向前止于胫骨内侧，平行纤维宽约1．5cm，向后与半膜肌直头交织延伸为内侧副韧带浅层的斜行纤维。内侧膝关节囊走行于内侧副韧带浅层深面时增厚成为深层内侧副韧带，并与浅层之间形成滑囊以利于活动。充分伸膝时，内侧副韧带浅层的平行纤维、斜行纤维紧张而利于关节的稳定：屈膝时，浅层的斜行韧带形成一松驰囊带而平行纤维紧张并在深层韧带表面向后推移盖过深层韧带从而保持关节的稳定。内侧副韧带：其作用在于能控制胫骨在股骨上的外旋，与股内侧肌共同维持内侧膝关节稳定；外侧副韧带位于膝关节外侧的后1/3，可分为长、短二头，长头起自股骨外上髁，短头起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨茎突。充分伸膝时外侧副韧带绷紧，屈曲时则有松驰的趋势。在膝关节伸屈活动中，伴随着胫骨旋转而引起的外侧副韧带的松驰主要通过股二头肌环绕于其周围的腱纤维保持连续性张力，从而维持关节的稳定性。外侧结构的稳定由外侧副韧带、股二头肌、髂胫束共同维持。
膝关节的稳定结构除了依赖于膝关节骨，哇结构本身的特殊构造以外，还有赖于前/后交叉韧带的制约、内/外侧副韧带的平衡、以及伸膝装置与股四头肌及腘绳肌的力量均衡。膝关节的骨性结构、半月板，关节囊及附属韧带结构的共同作用，膝关节可以保持静态与动态的稳定性。膝关节在完全伸直位，关节将发生扣锁，而获得最大的关节稳定性，这是因为膝处于完全伸直位时，股骨在胫骨上向内旋转；而于过度屈曲位时，股骨则向外旋转，此时将通过关节面的咬合和交叉韧带的制导作用增加关节的稳定。因而，关节的稳定更多地依赖于关节周围结构的正常、尤其是侧副韧带的平衡。膝关节前方稳定性有赖于伸膝装置的稳定尤其是股四头肌的力量。
脂肪垫与股四头肌的关系：髌下脂肪垫是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨平台前部之间的脂肪组织，其表面被滑膜覆盖而与关节腔隔离。脂肪垫在髌骨下半边缘处始向两侧延伸形成翼状皱襞或翼状韧带(alar fold，alar ligament)。脂肪垫还由正中部向后延伸至髁间切迹，形成条索状的髌下皱襞(infrapatellar fold)，有时可达前交叉韧带的股骨止点附近，矢状面观呈斜向后上走行。髌下脂肪垫呈三角形，位于关节前方的楔形间隙中，充实了这个中间区。脂肪垫前缘附着处上起髌尖粗面和髌骨下1/2段边缘；向下沿韧带上段的后侧和止于髌韧带下襄的后壁。后方的游离脂肪垫表面全部被滑膜遮盖，并从滑膜面向上后方发出一含有血管的三角形皱襞，止于股骨髁间窝，称为髌下滑膜皱襞。此邹襞的游离缘又向两侧分叉，形成脂肪垫的两个侧缘，称为翼状韧带。髌下脂肪垫是关节内、滑膜外的一块脂肪组织。正常髌下脂肪垫在膝关节伸直时随股四头肌牵拉而向上升移；屈膝时也随之下降并挤夹在股骨髁（包括髁间窝）与髌骨之间。其作用为：在膝关节活动中衬垫、润滑和缓冲关节软骨面的磨擦。在正常生理情况下，髌下脂肪垫与股四头肌保持着协平调平衡状态，当髌下脂肪垫存在着软组织损害无菌性炎症时，各种机械性刺激皆可增加脂肪垫内感觉神经未梢受到炎性刺激的机会，又因髌下脂肪垫与髌韧紧密相邻，髌韧带是股四头肌的延续部份，这种刺激势必影响股四头肌的稳定性，从而使整个膝关节稳定性受到破坏，出现关节打软等膝关节失稳的临床表现。
股四头肌失稳后对整个膝关节生物力学变化的影响：股四头肌在伸膝装置稳定结构中起着举足轻重的作用，无论膝关节处于伸直与任何形式屈曲固定位时，股四头肌皆承受着强大的载荷，当股四头肌失稳后，上述体位必然增加股内侧肌的承载，再加之无菌性炎症化学性刺激与破坏作用与膝内侧间室大于外侧间室的应力、大腿的内收运动共同作用，出现了临床膝关节OA股内侧肌严重损害的挛缩与“O”形改变。
原发性髌下脂肪垫损害对腰臀部、大腿根部软组织的影响：膝关节骨性关节炎患者，绝大多数皆来源于多年膝关节髌下脂肪垫损害无菌性炎症刺激，持续性膝关节疼痛与关节肿胀的反复出现，是髌下脂肪垫损害与继发性滑膜炎的表现形式，滑膜受到无菌性炎症的反复刺激而出现滑膜增厚，挛缩，关节软骨受无菌性炎症的化学性破坏与机械应力共同作用出现软骨面的损害，缺失等病理改变。髌下脂肪垫损害无菌性炎症刺激继发股四头肌失稳，同时继发髋外侧髂翼外三肌、股内收肌大腿根部附着处产生持续超常应力而继发软组织损害，当髂翼外三肌附着处与大腿根部内收肌附着处产生软组织损害后，无菌性炎症刺激相应支配区域背根节而使其释放P物质，当背根节释放P物质后可出现相应神经支配区域的疼痛与肌痉挛，也包括了腰骶部附着区域。同时，大腿根部与髂翼外三肌附着处存在着软组织损害的肌痉挛时，将骨盆向内下方牵拉，使骶棘肌与腰背筋膜应力增大，当增大的应力超过自身载荷时，即出现该区域软组织损害。
膝关节骨性关节炎易感个体与髌下脂肪垫损害的关系：临床中常见到腰腿痛患者中，虽有几十年长期腰腿痛病史，但非只局限于膝关节局部的疼痛患者中，检查发现膝关节髌下脂肪垫虽存在着极其严重的软组织损害，这种损害程度不亚于膝关节骨性关节炎的损害程度，但他们却永远没有发展为OA，而对于OA易感的无论有无家族史，他们在局限的膝关节疼痛（存在着严重的髌下脂肪垫损害刺激）短短几年或十年左右即发展为严重的膝关节骨性关节炎，有的患者后来发展为腰腿痛或全身疼痛，有的患者也只局限于膝关节的疼痛与功能障碍，但腰臀部与大腿根部即存在着潜在性的继发性软组织损害病灶。所以笔者推测：原发性髌下脂肪垫损害于膝关节骨性关节炎易感个体是最终发展为膝关节OA的根本原因，相反，运用温银针早期治疗消除髌下脂肪垫损害刺激可能逆转易感个体膝关节骨性关节炎的进展过程，使他们不再发展为OA。
『本文仅代表作者[nja2111888]的观点』

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