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淡漠千里见妖娆
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2010/11/18 14:26:00
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| 王自平针刀治疗膝关节骨性关节炎的经验介绍 |
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高巍巍
（南京中医药大学08级硕士研究生，江苏南京 210046） 摘要：王自平老师认为膝关节骨性关节炎是中老年人的多发病常见病，并且此病病情复杂缠绵难愈。应根据不同发病时期及不同情况，采用的治疗方法也不应相同。如针对滑膜病变伴有积液者治疗用抽取积液加关节腔冲洗、针对软骨损伤用关节腔注射玻璃酸纳、针对关节囊及周围软组织病变用针刀及拨针刀松解、针对骨高压及骨的囊性变用骨减压针钻孔减压治疗，多能收到意想不到的疗效。
关键词：膝关节骨性关节炎
拨针刀
骨减压针 王自平
王自平院长为中国中医研究院针刀医学培训学校临床教学部主任，中华中医药学会针刀医学分会常务副秘书长兼办公室主任，现任中华医药科学院、南京新中医学研究院院长、江苏省国医馆副馆长。从上个世纪90年代初一直从事针刀医学的组织、临床、教学、科研工作，在治疗膝关节骨性关节炎方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅。现将其经验体会介绍如下。 膝关节骨性关节炎是引起膝关节疼痛,影响膝关节功能的常见原因。在骨性关节病中,仅次于颈椎、腰椎病变,居第三位。在四肢骨关节病中居首位。
一.膝关节骨性关节炎的基础
1.临床症状主要表现为：膝关节肿胀、疼痛,上下楼或上下坡明显,行走不便,屈伸不利,下蹲困难,尤其下蹲后站立起来更困难,膝关节在伸屈过程中多有捻发响声,上述症状多在活动稍多后明显,症状严重者出现关节变形等。
2. X线检查:膝关节可有不同程度的增生,关节间隙变窄等改变，骨质的囊性变。
3. 骨性关节炎的病理学改变是：滑膜和软骨退变超过了自我的修复、软骨下骨的囊性变改变、骨质增生形成、软组织的改变 、骨内高压的形成。（包括关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊、韧带及跨越关节的周围肌肉和感觉神经末梢都可能受到侵及。）
4. 王老师认为膝关节骨性关节炎的骨关节疼痛原因有以下几个方面:①软骨病变:软骨退变产物对骨膜刺激,软骨过度负荷和微骨折刺激神经末梢引起疼痛。②滑膜炎症:滑膜炎症后就会减少滑膜对软骨的营养供应进一步引起关节软骨病变,并能引起膝关节周围其他软组织如腱组织、脂肪组织等病理改变而产生疼痛。③骨内高压: 骨外软组织损伤,粘连及软组织挛缩,使骨外的血液循环障碍，骨内静脉瘀血，从而形成骨内高压，骨与关节会产生静息痛。④关节附近软组织动态平衡失调：软组织损伤后出现粘连、挛缩,关节稳定性差加重滑膜和软骨的损伤、使骨内压更高关节周围的韧带血供较少,因此损伤后有疼痛。
5．膝关节骨性关节炎的根本病因是：其一、膝关节力学及代谢平衡失调, 从而引起膝关节软骨退行性变, 软骨周围出现骨质增生, 甚至继发滑膜炎，关节囊挛缩, 关节间隙狭窄, 关节功能障碍。特别是髌骨周围软组织损坏, 容易形成粘连、瘢痕、甚至挛缩。其二、骨内高压的形成。当骨内静脉回流受阻,由于横穿骨皮质的静脉血管无瓣膜,很容易造成血液反流入骨髓腔内,骨内血量增多。同时,由于酸性代谢产物的作用,骨内毛细血管呈持续开放,髓内动静脉压差变小,血液流动处于淤滞状态,继而发生渗出、骨间质水肿等改变,髓腔内容增加。而骨髓腔为一相对密闭的硬壳腔隙,不能自行缓冲调节,骨内血量增多及髓腔内容增加均可致骨内压升高,后者又加重骨内静脉引流障碍和组织受压,血液淤滞进一步加重。骨内高压症与骨内病理改变相互作用,互为因果,形成恶性循环,最终导致骨内高压症的发生和发展。
二.在治疗方面
王老师认为“寸有所长，尺有所短”，单纯用一种治疗方法，是片面的，不客观的。所以主张兼容并蓄，求各家之长容己于一身，遇见什么样的病人，就选用什么样的方法。治疗本病的重点是要恢复膝关节正常的力学及代谢平衡，清除关节内外的代谢产物, 消除炎症,加快软骨的修复，改善局部和骨内的血液循环，降低骨内高压。
1．针对滑膜病变拌有积液者治疗：抽取积液、关节腔冲洗
取仰卧位，常规皮肤消毒，如伴有积液者在膝关节伸直位状态下在髌上囊或髌下囊部穿刺抽吸积液，尽可能加压抽尽，用12号针头从内、外膝眼部穿刺至关节腔，注入由利多卡因和大剂量4°冰生理盐水混合液（病人疼痛较轻），反复由一侧抽洗或由对侧针头流出，直至冲洗液变清。冲洗的目的是将变性的关节液、脱落的软骨碎屑、小的游离体及纤维素等冲洗干净，使正常的滑液分泌得以恢复，中断恶性循环，达到疼痛缓解或消失。应用复方氯化钠乳酸冲洗液冲洗，可调整渗透压及补充钠、钾、钙、镁等电解质，有利于炎症的消退，提高局部的免疫力，增加软骨的营养，有利于软骨的修复。
2. 针对软骨病变：注射玻璃酸钠
积液抽尽后，针刀术后1-2天配合注射玻璃酸钠（施沛特）针剂2ml，以内（外）膝眼进针，直接注射至关节腔，软骨破坏较轻者，1个疗程即可（一疗程5次，每周注射1次，每次1支），如软骨破坏较重，以2个疗程为好。 一般关节腔冲洗及针刀闭合松解术治疗1-2次即可，注射玻璃酸钠（施沛特）可多次单独注射。玻璃酸钠的作用：(1)、润滑关节，缓冲应力，减轻摩擦 。（2）、充当填充剂和扩散屏障。（3）、清道夫功能。
3． 针对软组织利用拨针刀
王老师认为：软组织动态平衡失调是膝关节骨性关节炎的主要病因，解除肌肉与筋膜痉挛和关节囊的挛缩是恢复膝关节动态平衡的最有效的手段。
患者仰卧位，常规皮肤消毒，铺洞巾，戴手套，口罩。在髌骨上3-4cm处，用2％利多卡因2ml，生理盐水4ml的混合液，局部侵润麻醉。待5分钟后，用汉章Ⅱ型针刀破皮，破皮后用改良的拨针刀大面积松解，要使拨针刀松解到内外侧副韧带，鹅掌腱膜处、支持带处，并同时松解髌上囊，积液放出。出针后挤压针孔，使针孔变小。用创可贴“十”字贴开。术后需用镇痛抗炎药物3-5天。术后24小时术部勿沾水。患者有乏力感，可以加强饮食营养，还可以配合一些如黄芪口服液一类的补益气血药物
4．针对骨内高压症利用王老师发明设计的”T”型骨减压针
王老师认为我们不能只重视软组织而忽略关节周围骨高压的问题，骨内静脉淤滞是骨内高压症产生的主要原因,骨内微循环障碍是骨内高压症的病理本质。只有解决了骨内高压的问题，软骨和滑膜才能够真正的自行修复，疼痛才能解除。
患者仰卧位，常规皮肤消毒，铺洞巾，戴手套，口罩。在髌骨和胫骨粗隆水平旁开2cm处（避实就虚），进行局部侵润麻醉，一般注射2%的利多卡因配比生理盐水即可，利多卡因浓度可控制在0.5%左右（较安全）每点注射1.5～2ml即可，待吸收3min后再进针。局麻后骨减压针穿过软组织（往往较浅）直接达骨面，在骨面稍停留。术者右手握住针柄，用瞬间暴力刺入骨质（在有些松质骨处，直接可刺入髓腔）后，继续向针柄施力并旋转，一直推入髓腔即可，深度可按不同部位骨腔深度为依据，根据骨的病变情况可针一孔，也可针多孔。达到治疗目的后，即可出针。出针时如果针端部达骨硬质，有阻力时，可逆时针方向旋转拨出，在退至肌层时，可慢慢退出。出针后，由于骨内压增高，往往有骨内瘀血涌出，可用负压罐加压抽吸排血，往往血色浓黑。骨减压治疗后可用医用术后贴贴敷，两周一次，其他术后注意事项同拨针刀。
三.典型病例
患者，女，67岁，2010年7月16日初诊，患者右膝疼痛肿胀，伸屈不利，尤其上下楼梯时疼痛更甚3年。经药物治疗症状略有缓解，近一个月来患者自觉右膝疼痛加重，右膝关节肿胀明显，间歇性跛行。来门诊要求针刀治疗。
体格查体：右膝关节肿胀，局部无红肿，皮温正常，有波动感，右膝压痛广泛，浮髌试验阳性，研磨试验阳性，侧方加压试验阳性， X线检查示：膝关节间隙变窄，不等宽，边缘骨质增生，右膝髌骨和胫骨端有囊性变。诊断：右膝骨性关节炎。于2010年11月17日在右膝关节做抽取积液、关节腔冲洗术。关节腔注射玻璃酸钠2ml，患者肿胀消除，疼痛减轻。于2010年7月24日在右膝髌骨上3-4cm处做拨针，根据影像学和触诊决定拨针到达的部位，并对这些部位的软组织进行松解，恢复动态平衡。出针后挤压针孔，使针孔变小。用创可贴“十”字贴开。并在髌骨和胫骨粗隆旁2cm处做骨减压术治疗，出针后，可用负压罐加压抽吸排血，用医用术后贴敷，需用镇痛抗炎药物3-5天。术后24小时术部勿沾水。患者自觉疼痛大大减轻，跛行消失。于2010年7月31日在右膝内膝眼部注射玻璃酸钠2ml，以后每周注射一次，总共注射5次为一疗程。患者痊愈。 |
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[align=center][b][font=宋体][size=16pt]王自平针刀治疗膝关节骨性关
(亦可
发表于 2010/11/18 14:26:00)
