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| 回复: 2006年大会论文集--下肢部疾病 |
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针刀治疗股骨头坏死1162例临床报告
赖志刚 翟川江 陈关富 叶韵 罗杰
（ 四川康骨医院 610041 ）[/color]
【摘 要】 目的:探讨针刀治疗治疗缺血性股骨头坏死的机理和方法。方法: 共治疗观察1162例缺血性股骨头坏死患者。所有患者均采取针刀治疗进行个体化的康复治疗、锻炼治疗，疗程1年，治疗12个月时分别进行自身对照。结果：总有效率91.4% 结论:以针刀治疗股骨头坏死可明显改善症状、功能、抑制病情进展，促进股骨头的修复，同时在治疗经济学方面有着较明显的优势，尤其适宜于早期、儿童及青壮年患者。
【关键词】股骨头坏死；针刀；功能锻炼
我院自2000年1月-2005年12月共收治入院股骨头坏死患者1584例，其中治疗后随访达一年以上者1162例。我院均以生物力学失衡理论为指导，以针刀治疗治疗股骨头缺血性坏死，获得了令人满意的近远期疗效。现报告如下。
1．临床资料
1.1一般资料
本组资料共1162例，年龄最小者3岁，最大者84岁
性别比例： 男：女=1.63：1
年龄分段：1162例病人年龄分段表
年龄
13岁以下
13-25岁
25-60岁
60岁以上
合计
病例
69
51
836
206
1162
比例％
6
4.4
71.9
17.7
100
病因及诱因分析
1162例病人病因及诱因分析表
病因
烟酒
激素
创伤
血液病
髋关节脱位
减压病
强脊炎类风湿
原因不明者
病例
325
149
297
9
69
10
14
288
比例％
28
12.8
25.6
0.8
6
0.8
1.2
24.8
1.1.4病程：追溯病史，平均3.6年，最短1月，最长30年。
1.2主要的临床症状和体征
1.2.1症状
我院把股骨头坏死病分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，在各期中症状的表现特点是不一样的，下面具体描述如下：
股骨头坏死的Ⅰ期症状：患者自觉双腿或单腿容易疲劳无力，活动后加重，可自行消失。随着病情发展，双腿或单腿容易疲劳无力症状的发生频率会逐渐增多，有时伴有髋关节隐隐作痛。Ⅰ期股骨头坏死的髋关节疼痛，是进行性阶段性的髋关节疼痛，时有时无，逐渐形成不间断的髋关节疼痛，在行走时髋关节疼痛症状会更加严重。
股骨头坏死Ⅱ期症状：是髋关节疼痛，呈持续性进行性的髋关节疼痛，站立时髋关节疼痛严重，严重者不柱拐杖无法行走。伴有患肢畏寒、酸软无力，臀部疼痛，或伴有腰椎疼痛，或伴有膝关节疼痛，跛行（瘸子），髋关节功能障碍等。
股骨头坏死Ⅲ期症状：是髋关节疼痛，呈持续性进行性的髋关节疼痛，站立时髋关节疼痛严重，伴有患肢畏寒、酸软无力、臀部疼痛，或伴有腰椎疼痛，或伴有膝关节疼痛，跛行严重，柱双拐行走疼痛，明显感到腿短，患肢肌肉萎缩，软组织粘连，下肢无力、畏寒，髋关节下蹲、外展、内收功能严重障碍。
股骨头坏死Ⅳ期症状：髋关节疼痛较剧，休息也不能缓解，严重跛行，柱双拐行走困难。X射线平片关节面扁平，关节间隙显示变窄：髋臼有骨硬化改变，囊腔形成，边缘累赘。股骨头完全变形。
需要引起注意的是，病人的X线检查发现与临床症状严重程度并不完全一致，这可能与本病起病缓慢，并且个体的差异较大，病因多样及个体对疼痛的耐受性程度不一有关。
1.2.2体征
髋关节局部深压疼痛，内收肌起止点压痛，“4”字试验（+），托马氏征（+），直腿抬高试验（+），外展、内收、外旋、内旋活动受限，患肢可短缩，或有髋关节半脱位体征，纵向叩击试验有时（+），蹒跚步态，或跛行。
1.3诊断标准、分期及排除标准
1.3.1诊断标准：国家中医药管理局：中医病症诊断标准193页（行业标准）
有明显的髋部外伤史。
无髋部外伤史而有长期服用激素，过量饮酒等。
髋部疼痛，以内收肌起点处为主，疼痛可呈持续性或间歇性，可向下放射痛至膝关节。
行走困难，呈跛行，进行性加重。
髋关节功能障碍，以内旋外展受限为主，被动活动髋关节可有周围组织痛性痉挛。
X线摄片检查可见股骨头密度改变及中后期的股骨头塌陷。
1.3.2 分期
X线作为重要的诊断依据，一般采取骨盆正位片和蛙式位片两种。Ficat五期分类法：
0期：单侧有明确股骨头缺血性坏死的对侧髋关节定为0期。该期病例无临床症状，X线及MRI检查正常
Ⅰ期：为放射学前期，其特征为无放射学异常迹象，至多显示微小的骨质疏松。患者有关节僵硬、疼痛，尤以夜间加重，伴有关节活动轻微障碍，以内旋、外展为主
Ⅱ期：临床症状持续存在，甚至加重，X线可见股骨头有弥散性骨质疏松，有硬化和囊性变，股骨头上方承重区有骨硬化斑，MRI可见新月状改变。关节间隙和股骨头球面正常
Ⅲ期：更加严重，可有跛行或需扶拐行走，各方向活动均受限。骨小梁的连续性出现断裂，有透亮区的新月征和股骨头部分塌陷或扁平，骨节间隙正常或增宽。新月征有时需拍正侧位片或断层片方能显示
Ⅳ期：临床症状同Ⅲ期，软骨面进行性丧失，髋臼骨赘形成。股骨头失去球面外形并表现骨关节炎变化。
1162例病人X线检查分期情况表
分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
病例
107
442
349
264
比例％
9
38.3
30
22.7
1.3.3 特殊检查
股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。
MRI：股骨头内异常低信号区，或者高信号区（非创伤性）。
骨扫描：股骨头内有冷区（早期缺血）或呈热象（晚期修复）。
血管造影：早期无造影剂显示，严重时可出现广泛小动脉穿入。
1.3.4股骨头坏死治疗排除标准：
年龄在65岁以上；目前正在应用激素者，或者停药时间短于一年者；
FicatⅣ期伴关节积液，股骨头碎片；感染性髋关节炎导致股骨头坏死者；
身体素质很差，严重贫血者；经济条件很差，无法坚持治疗者；
2.治疗
2.1针刀治疗：
体位： 侧卧位，患侧在上
定位： 大转子上缘2-3厘米处，常规在股骨头投影弧线上定3点，常规皮肤消毒，术者戴帽子口罩、无菌手套、铺无菌巾
定向： 刀口线与股骨长轴平行，针刀体与局部体表垂直
针刀操作： 针刀刺入股骨头表面，刺切2刀，并根据病情，酌情使用针刀松解：①内收肌群起止点；②韧带：髂股韧带、耻股韧带等；3闭孔神经出口；④隐神经髌下支；⑤髂腰肌起止点。
2.2功能锻炼：在针刀治疗一周后，由理疗科配合手法治疗，按摩和患肢牵引，每天一次，6-8周。患者一律住院治疗8周，前5次治疗以15天为周期，两月后改为一月一次，一般Ⅰ期6-9次，Ⅱ期9-15次Ⅲ期，15-20次，Ⅳ期，20-26次
3．疗效标准
国家中医药管理局：中医病症疗效标准193P（行业标准）
治愈：行走无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复X线片股骨头死骨区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。
好转：症状减轻，髋关节活动功能改善，下肢短缩在1厘米左右，X线片股骨头变大或扁平，但骨坏死及骨增生硬化现象有所改善。
未愈：症状无改善。X线片征象无改变。
4．结果：
1162例病人治疗疗效表
效果
治愈
好转
未愈
总有效率
病例
244
818
100
1062
比例％
21
70.4
8.6
91.4
5．讨论
引起股骨头坏死的原因多种多样，任何原因造成股骨头血供明显减少，乃至丧失，均可导致本病的发生。中国传统医学早在2000年前《内经·灵枢》就有过描述，当时称之为“骨蚀”。多年来流行病学对发病率尚未得到完全准确的统计，但一致认为呈明显上升趋势，发病人群以中壮年多于儿童，男多于女。
5.1病因可以分为创伤性和非创伤性因素两大类：
创伤因素包括股骨颈骨折（1934年国外统计发生率为65%，1980年发生率为21.4%），脱臼（发生率为10%-30%，如果骨折与脱臼合并出现则发生率为80%），髋关节积累性损伤等。
非创伤性因素包括应用激素、放射性、滑膜炎、静脉炎、强直性脊柱炎、骨发育不良、大量饮酒和长期吸烟等100余种因素
缺血性坏死病理：血管断裂、受压、痉挛、脂肪栓塞，导致骨细胞缺血，造成髓内骨、骨髓、骨皮质逐渐坏死。数周后血管自周围吸收坏死骨，另一方面，由成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨密度增加，随着修复反应的进一步发展，骨组织的完整性遭到破坏，骨小梁断裂，软骨塌陷，股骨头变形，髋关节间隙改变。
5.2针刀治疗原理：
临床实践来看，股骨头之外的因素需要引起大家的重视。本病患者普遍存在髋关节周围肌肉、韧带、肌腱的孪缩，导致髋关节功能障碍。在早期，这可以限制病员的髋关节活动，起到减轻股骨头的动力负荷之作用。但随着病情的进展，上述病理改变，加重了髋关节的静力负荷，使得髋关节腔内高压状态，反过来进一步恶化了股骨头的缺血，瘀血状态，微循环障碍进一步加重。传统的保守治疗方法，不能有效地解决上述病理状态。
针刀治疗(1)首先松解髋关节囊，达到减轻腔内压的作用，增加微循环灌注。解除软组织的粘连、疤痕和挛缩,恢复软组织的力学动态平衡状态和力学静态平衡状态，(2)消除肌肉紧张、痉挛,改善髋关节周围肌肉微循环,改善代谢,促进炎症致痛物质的清除,(3)针刀还具有针刺的效应,且“得气”感比针刺更强,能舒通经络,调节脏腑气血功能,激发体内调节作用,产生镇痛物质(如脑啡呔等),达到“去痛致松”的目的。
5.3功能锻炼、康复理疗
适宜的练功方式和运动量可以增强髋关节周围肌力，改善循环，是保证和巩固疗效的关键。因此要根据患者的年龄、体质，选择适宜的练功方法和运动量，在医生的指导下，运动量应由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，严格掌握循序渐进的原则。配合适当的牵引、理疗，进一步改善循环，解除肌肉痉挛，改变髋关节间隙。
5.4从治疗结果分析，治愈者大都是小儿、一期和二期轻者，对三四期病员的治疗效果有待进一步研究。
[参考资料]
[1] 赖志刚，陈关富. 实用针刀术.四川科技出版社，2004.
[2] 朱汉章. 针刀医学原理 人民卫生出版社，2002.
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