腰4.5腰椎间盘突出症中压迫哪根神经根的争议

亦可 - 2008/3/8 17:32:00

　　在针刀治疗腰椎间盘突出症的问题中，有很多人，包括我们的针刀同行，都认为针刀治疗椎间盘突出症的治愈率是不高的，有人甚至提出这样的疑问：小针刀真的能够治愈真性腰椎间盘突出吗？

　　诗兄提出了这样的疑问：
　　（1）腰椎间盘突出症小针刀松解目前一般分椎管内，及椎管外。以腰4.5腰椎间盘突出症为例。腰4.5腰椎间盘突出一般压迫的是腰5神经。
　　如椎管内松解可以从腰4.5间隙，小关节的内缘进针刀，刺破黄韧带进入椎管（侧隐窝）处行神经触激，应触激的是腰5神经。
　　但椎管外松解如在椎间孔外口松解是应该在腰4.5椎间孔还是腰5骶1椎间孔，可腰4.5椎间孔在腰4.5椎间盘的上缘，走出的是腰4神经，松解不到腰5神经，那么也只有在腰5骶1椎间孔处松解。
如果是腰5骶1椎间盘突出压迫的是骶1神经，椎管内松解可以从腰5骶1间隙入刀，可是椎管外口脊神经将如何松解，是否松解骶1后孔。
　　（2）神经触激术，以任月林老师的针刀治疗学为例有正中入路，小关节间隙入路、椎板外切迹入路，小关节外缘入路，正中入路很好理解，小关节间隙入路一般很难进入椎管内，小关节内缘到是可以，椎板外切迹入路以及小关节外缘入路很难理解是如何进入椎管的，是管内松解还是管外，触激的是哪一神经。

　　顾雪忠认为：以腰４、５椎间盘突出症为例，在后外侧型腰椎间盘突出时，被压迫的是腰４神经根，被卡压的部位是在腰４、５椎间孔外口的纤维骨性管处。腰５神经根自低于腰４、５椎间盘平面的硬膜囊中穿出，不易被突出的腰４、５椎间盘压迫。当腰４、５椎间盘偏中央型突出时，有时会压迫到腰５神经根，同时会压迫到硬膜囊及马尾神经根。腰５骶１椎间盘突出症时，同理。

　　这里有必要提一下关于腰椎间孔外口纤维隔的解剖结构，由黄枢、周中焕进行了四十多具尸体的解剖观察到：腰4神经根从椎间孔外口的上1/3处移行至椎间孔外口的6点处才穿出并离开椎间孔外口。

　　腰4神经根椎间孔外口穿出处的骨纤维管是这样组成的：前方为腰5椎体的上后缘，下方为腰5椎弓根的上缘凹陷，后方为腰5 上关节突的前面，上面为成帘状下降的纤维隔的下缘，如此组成了一个三面为骨性组织，一面（上面）为纤维组织的骨纤维管，此管大小仅容纳腰4神经根穿出，它的组成与肘管及腕管等骨纤维管相似，腰4神经根的受压症状也与这些神经卡压综合征的表现相似。腰4神经根的行走路线，我们在解剖上可以看到，与腰4、5椎间盘的关系是十分密切的，一般情况下，腰4、5椎间盘后外侧突出，就会压迫到腰4神经根。

亦可 - 2008/3/8 21:40:00

IP 游客 222.181.23.x

针刀在松解腰４神经根外口处的纤维隔时，刺激到了腰４神经根，出现同侧小腿后外侧的窜麻感。-------腰四神经一般很少影响到小腿后外侧.主要影响大腿前侧.膝及小腿内侧.
纵观上述观点,还是没有很满意的回答针刀松解椎间孔外口的神经支配问题的疑惑.

如果腰四五突出压迫的是腰四神经根,但为什么他出现的症状主要是小腿后外侧的腰五神经受压的症状?

亦可 - 2008/3/19 22:37:00

亦可 - 2008/3/19 22:53:00

文鶄 - 2008/3/20 20:40:00

好图片啊！！但我想我们松解的是软组织而非椎间盘，为何同样达到治疗效果。

亦可 - 2008/3/20 20:43:00

引用:

原帖由文鶄于 2008-3-20 20:40:00 发表
好图片啊！！但我想我们松解的是软组织而非椎间盘，为何同样达到治疗效果。

诗兄

这些图片先存放一下。
是啊，我们是松解软组织，软组织与椎间盘是互为因果的关系密切的，问题是我们松解的是哪根神经根边上的软组织呢。

等做过解剖，拍过实体照片再来重新说明。
现在需要保持沉默。

abcd1900 - 2008/4/25 22:40:00

这个问题要分开理解，正常情况下L45压迫的是L5神经根，但极外侧型突出压迫的是L4神经根，做手术要从侧方入路。L5S1由于空间小而压迫L5和S1神经根。最重要的是要看临床症状和体征，不要只看片子，再说有很多变异的情况啊！关于松解，本人从小关节内外缘都做过，但唯独没有从小关节间隙入过，从理论上是可以的，我感觉很难做到，也没必要从这个入路做。亦可提到从小关节外松解的问题，这样完全可以进入到椎管内，这要看你进针的角度了，旁开中线3CM以内很难入椎管，如果离开远一点就很容易进入椎管内，一旦进去就很可能触及两根神经了。我感觉腰椎间盘突出引起的腰腿痛病因是有区别的，有的是椎管内炎性脂肪在做怪，有的是椎间孔外口的问题，前者占少数，后者占多数。术前区别是很难的，即使宣老的三个试验也很难区分，本人用硬膜外穿刺针进入到侧隐窝时，注入气体，如果病人只有麻感而无疼痛感，可以确切的说本节椎间隙不存在炎症，反之也然。根据情况再做进一步有针对性的处理，效果当然就不一样了。L5S1椎间盘突出要看是管内的还是管外的问题，所以一般是松解外口，再做骶管松解治疗，这样就能解决问题了！

lix - 2009/6/11 22:11:00

等做过解剖，拍过实体照片再来重新说明。
现在需要保持沉默。

等待重新说明

顾彐忠 - 2009/6/11 22:28:00

顾彐忠 - 2009/6/11 22:33:00

腰3神经根出椎间孔外口走向示意图
（上海第二军医大学解剖教研室标本）

　　分别与上海第二军医大学解剖教研室和上海中医药大学解剖教研室联系，随机取二个腰椎实体材料，行椎间孔外口的解剖学观察。

　　先从腹腔前入路，去除内脏后，直至暴露至腰大肌为第１步。开始逐层深入解剖。直至椎间孔外口，再从后入路，打开椎板，暴露椎管从内观察神经根与椎间盘之间的关系，也即从内口来观察神经根的走向。再打开硬脊膜，对神经根进行观察。

我在解剖中观察到的是：
　　１、关于腰椎间孔的组成同上所述，不同的是，腰脊神经根的走向与上述描述不一致。腰脊神经前支是由椎间孔的上1/2处向下移行，至椎间孔的下1/3处出孔。其间，外口处有纤维隔将外口的上2/3包裹封闭，神经根出孔后紧贴横突根部腹侧与椎体形成的夹角处几乎呈垂直下行。图片上，不存在所谓的安全三角区，而是一片安全的工作区域。外科微创手术穿刺部位，应位于同节段的脊神经根的外上后方，而非外下后方的所谓安全三角工作区内。

腰4、5神经根管内走向示意图（上海第二军医大学解剖教研室标本）

顾彐忠 - 2009/6/11 22:36:00

腰3、4神经根出外口后走向示意图（上海中医药大学解剖教研室标本）

纤维隔示意：椎间孔外口的纤维隔组织。（上海中医药大学解剖教研室标本）

顾彐忠 - 2009/6/11 22:39:00

纤维隔示意：掀开椎间孔外口的纤维隔组织。（上海中医药大学解剖教研室标本）

神经根腰椎管内神经走向（上海中医药大学解剖教研室标本）

腰3神经根外口针刀松解术示意图（上海中医药大学解剖教研室标本）

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