中华医药科学院 - 2009/2/17 11:11:00
医疗制度论纲（第二稿）
刘松萝
新的医疗改革方案就要公布了。从整个世界范围来看，可以用两句话归纳各国医疗制度的现状：第一，医疗问题至今仍然是一个棘手的问题，不论在医疗服务还是医疗服务的资金保障方面；第二，对于医疗问题，很多国家已经有不少成熟的做法，是可以借鉴的。
我认为，医疗制度不是一个改革的问题，而是根据中国的具体情况，参照国际上通行的一些做法，建立较为合理的制度，并且保持相对稳定。
对于制度的调整，应该抱有审慎的态度。以改革的思维对待关系到13亿人的医疗问题，朝令夕改，将会加剧社会的不安。
一、 建立和改革医疗制度的目的应该是满足国民的健康需要
建立和改革医疗制度的目的应该是满足国民的健康需要。离开了这一点，任何改革都会走上邪路。以往医疗制度改革失败的原因，就是离开国民的健康需要，为了减轻政府的负担，降低了社会的健康保障水平。以后，又有人提出了医疗产业化的主张，把医疗当做经济的增长点。简单地说，一开始是甩包袱，以后又是与民争利。
遗憾的是，有些海外留学归国的专家没有把握西方国家的全貌，把资本主义理解为丛林法则，把一些国家在某一届政府对社会福利的削减当做历史的趋势。
我们现在经常谈到扩大内需。我认为，由政府来承担一些社会责任，承担一些不赚钱的事情，减轻国民在医疗、教育和住房上的负担，国民的消费习惯就会改变，内需就有可能增加。继续与民争利，将是一条死路。
当然，医疗体系的运转需要金钱的支撑，即使是公立医院也需要收支平衡，需要有一些盈余。至于私立医院，在法律的许可下是可以盈利的。这些问题，将在下面讨论。
二、确立“患者第一”的原则
建立和改革医疗制度，首先要考虑患者治疗和康复的需求，考虑他们的各种权益。现在看来，其中的知情权是很重要的。
应当加快医院的建设，不断改善医疗条件。在4万亿政府投资当中，应该考虑这一点。应当改变对挂号、检查、缴费、取药等流程不重视的现状，应当为患者营造轻松的候诊条件，使他们不在这些环节中产生太多的焦虑。应当改善急诊条件，在普通门诊为重病人提供便利条件。建议为危重病人开通绿色通道，由专人办理手续和收费，而不是由病人家属为这些事情奔走。
应该建立合理的查询和投诉制度，明确投诉程序，让投诉真正成为可能。
退一步讲，在讨论其他问题的时候，患者的权益应该是重要的限制条件。如果患者的权益越来越少，看病越来越难，医疗负担越来越重，医疗制度就失败了。
三、关于医师的收入
1.医师的收入应该处于社会的中上水平
尽管这样的说法在社会上不受欢迎，这个问题却是无法回避的。不论从医师的职业技能，医师付出的劳动，还是从各行业收入的对比关系来看，医师的收入就是应该处于社会的中上水平。
让医师取得合法和稳定的收入，同时建立自律和外部约束的制度，就可以让他们安心为患者服务，避免灰色收入扭曲医师的行为。
2. 提高挂号费和手术费的尹佳方案
中华变态反应学分会常委兼秘书长，北京协和医院变态反应科主任尹佳医师提出了以下方案：
①提高挂号费、手术费，让医生从自己的劳动中获得合理收入：医生从医疗服务中获得合法收入，能敦促医生努力提高技术，只有受病人欢迎，医术高的医生才能获得高收入。
②提高的挂号费和手术及医疗服务费用应由患者个人和国家按比例支付，如果都让病人支付，则老百姓会有意见，而部分由医保支付，不增加病人的负担，患者容易接受。
③挂号费应分为初诊挂号和复诊挂号，初诊耗时费心，价格应高于复诊挂号费至少4－6倍（如美国，初诊挂号费300美金，复诊挂号费50美金，挂号费部分由医保支付）。
④按医院级别和医生级别提高医生的工资，现在医生的基本工资很低，退休金更低。医生一旦退休，收入仅有1000－2000多元。如果所有医生都拿国家公务员工资，而取消医疗服务收入，不利于调动医生的积极性，容易造成推诿病人，影响效率。
⑤按医院不同级别调整医疗服务费，大医院要比社区医院贵，这样才能分流大医院的拥挤状况，使大医院专注于疑难医疗服务和医疗人员培训、教育和科研。
⑥医药分开，取消药物销售中间环节，建立国家控制的统一药物配送中心，防止药物在流通过程中无限加价。
⑦严禁医生拿药品和器械回扣，发现后立即吊销行医执照。医生如能从医疗服务中的到合理的收入，应不会为了回扣小利铤而走险断送职业生涯。
我认为，尹佳方案抓住了问题的关键，是可行的。
作为补充，我想举一个例子。为了抑制手术大夫收红包的现象，也是为了提高医师的收入，不少医院采取了患者可以选择手术大夫，同时收取点免费的办法。这虽然不是一个很好的办法，却是有一些效果的办法。在以后的整顿中，点免费取消了，一切都回到无章可循，让人无所适从的老路。
还有，医师的基本工资水平应该提高，不要把收入的主要部分归入结构工资。这样做，可以保证医师在病假、事假和退休以后有足够的生活保障。
3. 医师的收入与政府的态度
医师收入的提高，与政府的态度紧密相关。
我们记得，改革开始的时候曾经提出了“让一部分人先富起来”的主张。尽管当时很多人反对，现在也有不同意见，由于政府的坚持，还是继续下来了。目前大众的不满并不在于富人的存在，而是在于有些富人的财富来源问题，在于对低收入者的社会扶助不足。
再比如，对于公务员工资的提高，社会上也是有不同意见的。坚持下来，就成为事实。对此，我并不完全反对。公务员工资的提高，毕竟使公务员队伍能够稳定了。至于其中的问题，在下面讨论。
我认为，为了实现自己提出的目标，政府必须要做一些暂时不得人心的事情，并且为此承担责任。现在的问题是，政府是否认识到提高医师收入的必要性，是否愿意为此承担风险和批评，是否愿意自己以外的人得到好处。
最直接的事例就是，几元到十几元的挂号费明显不合理，改变起来并不困难。关键的问题是想不想改，愿意不愿意为此负责。
4. 提高医师收入的限制条件
医师收入的提高必须要与整肃纪律同步进行。必须明确地规定许可做什么，不许可做什么，并且对违规者严加惩处。在这方面，公务员工资提高的过程是一个严重的教训。我们看到，没有严格执行的制度，高薪养廉不过是幼稚的幻想。随着公务员工资的提高，腐败反而增加了。
在社会矛盾激化，失业者增加，劳工的生活状态不尽如人意的时候，提高医师的收入的安排可以进行，但不要大事张扬。
四、应该允许医师兼职
前些日子，出现过“禁止医生走穴”的呼声。
我认为，允许医师兼职应该是一个方向。在很多国家，医师可以同时在公立医院和私立医院任职。这是一种经过长期实践检验的制度安排，有助于提高医师的收入，以便于安心在公立医院工作，同时也有利于医师发挥更多的作用。另外，在目前还可以减轻财政的负担。
建立允许医师兼职的制度，在过程上应该审慎，制度本身应该严密，特别是不要把兼职制度变成庸俗的走穴。公立医院医生的兼职，应该在医院备案。
应该修订相关的法律和制度，让医师成为自由职业或者准自由职业。
五、关于医药问题
药品价格过高，一直是困扰整个社会的问题。对此，应该进行具体的研究，拿出有操作性的措施来。
1.到底有哪些中间环节
药品和医疗器械的价格过高已经成为共识。与此同时，不少制药厂又抱怨利润很低。还有不少这样的报道，心血管手术中使用的支架在国外价格如何，在国内加了多少倍，等等。中间环节太多，已经成为社会的共识。
更为诡异的是，我们不知道有哪些中间环节，而知情者更是讳莫如深。这方面的情况不公开，问题不解决，将使得其他的改进措施成为杯水车薪。
简单地说，以药品为例，我们现在必须调研药品从出厂价开始，经过了多少环节，每个环节价格增加了多少，最终价格又是多少。
对于以上问题，必须做出决断。
2.对于医、药关系的规范
对于这一点，没有什么异议。主要的内容，就是药品采购实行招标，禁止贿赂；医师不得接受医药公司的回扣；医院不得为医师在开药和医疗检查方面提成；最终在医院实现医、药分家。
规范医药和医疗器械企业的行为，是很重要的问题。
目前，必须正视这样的现实：在有些药品采购招标中，低水平和高价的药品反而胜出了。绝不可以回避这些问题。
3.对于制药企业和医疗器械企业的保护
在打击企业违规行为的同时，我们必须认识到制药企业和医疗器械制造企业的重要性。制药和医疗器械制造企业，是医院之外的医疗的另一个轮子。很多医疗上的革命，直接发端于制药和医疗器械的进步。
因此，必须保护合法经营的制药和医疗器械制造企业，让她们免受行政部门和官员的盘剥，让她们在公平的社会环境中竞争和发展，允许她们取得合理的利润。
必须指出，制药和医疗器械制造企业做出了巨大的研发投入，风险是很大的。
4.在医院的收支问题没有解决之前，医药分家作用不但是有限的，甚至是有害的。
六、关于公立医院的管理
公立医院的管理，最终应该脱离目前的官本位模式。至少应该做到院长的任命，应该经过医师和其他员工的同意。医院的重大问题，应该咨询有高级职称的医师。同时，必须减少上级的各种视察和考评。
医院的行政管理部门应该以服务为主。收入分配方面绝不可以向管理人员倾斜。医师的职称评定应该由教授委员会而不是管理人员决定。在管理中，必须体现对医师的尊重，并且逐步扩大医师的自治。
必须摈弃改革思维，医院的领导者应该有稳健的作风，要有责任感。那些喜欢以改革的名义大轰大嗡，制造事端的人，不应该领导医院。
必须记住，医院和医疗服务不可以成为试验品。
七、关于私立医院
在现阶段，由私立医院来承担大部分医疗责任是不可能的。尽管如此，私立医院仍然是值得提倡的。.
应该给予私立医院和公立医院同等的地位，同时保持有效的监管。目前，私立医院在争取权益的同时，也应该注意自己的行为。不能否认的是，很多私立医院存在着严重的问题，有些甚至无法信任。
对于高收费、高盈利的医疗机构，还应该加强税收监管。对于服务大众的微利医疗机构，应该予以税收上的减免，必要时还应该加以扶持。
还应该鼓励以捐赠和基金会的方式建立微利的私立医院。
在管理方面，私立医院和公立医院可以互相借鉴。私立医院向公立医院学习医疗规范，公立医院向私立医院学习经营和管理。
必须指出，现存的不少私立医院完全以金钱为目的，一些医院的投资人把其他行业的做法带进医疗行业，在医疗当中存在着违规行为和欺诈。对此，应该加以纠正。
在操作当中，还应该看到另一种不平等：有些私立医院采取了很多违规手段，其中包括虚假广告而不受制裁，而公立医院很多合理的做法却频频受到干涉。
八、建立较为和谐的医患关系
建立和谐的医患关系，前提是尊重患者的权益，尊重医师的权益，按照规章制度办事，有明确的解决争端的途径。
1. 尊重患者的知情权
医患关系的紧张，与多年来的医疗产业化和某些医院和医师过于向钱看是分不开的。与此同时，消费者权益意识已经高涨，患者的权益意识也在觉醒。
因此，建立更加严格和明晰的制度，规范医院的医疗和收费是非常重要的。应该尊重患者的知情权，必要时患者可以查阅病历，查阅详细的收费清单。
2.尊重医师的权益
在医疗纠纷中，医师应该拥有申辩的权利。由于医疗具有某些不可预见的地方，不可以把一切原因不清的医疗事件都归咎于医师。
3. 尊重医师的权威
关键的问题在于制度和权益。此后，尊重医师的权威是很重要的。医疗具有个性化的一面，过多地干预医师的工作，效果是不好的。对医师充满怀疑的病人，康复过程很可能是不顺利的。
在实际工作中，不论从道义上还是法律上，绝不能允许辱骂、威胁和伤害医师。
医师与公众在法律上的地位是平等的。同时，一个不尊重医师的社会不可能是一个文明的社会。
附记：网友“无聊无奈无能”认为，所有重大病例（即需要动手术时）都应当采用专家会诊评估制；需要特别说明的是：还应该包括医疗费用评估。
九、建立正常的医学伦理
制度是重要的。在制度之外，道德伦理的因素也是不可忽视的。医师的职业是有神圣性的，正常的医学伦理是必不可少的。
医学伦理的弱化，与过去的政治运动是分不开的。还要强调的是，在改革当中过于强调经济利益，一些学界人士过于卖力地反对道德规范，起到了更坏的作用。
不论是革命还是改革，都不尊重独立的社会因素，把包括医学伦理在内的一切事物都当成工具。这种倾向，必须加以改变。必须认识到，医学伦理具有独立的，不可忽视的价值。
在讨论医疗问题的时候，要考虑具体情况，也要明确地指出什么是对的，什么是错的，什么事情是绝对不可以做的。
在尊重当事人辩护权和申诉权的前提下，对于违反规章制度和医学伦理的医师应该予以惩戒。情节严重者，一定要受到严厉的和不可逆的制裁。
作为对医师的建议，我认为在有些时候必须把医学伦理单独拿出来讨论，不可以把收入和金钱一类的事情作为前提。必须认识到，当公众对医学伦理问题有看法的时候，如果医师回答的是金钱问题，后果将是灾难性的。总之，在面向公众的时候，医院和医师不可以总是把金钱问题挂在嘴边上。
医师的社会地位以及医师的尊严，与严格的自律和他律是分不开的。
十、关键的问题在于政府的责任和政府的投入
为国民提供公共服务，是政府应尽的职责。关于医疗成本的承担，各国的制度不尽相同，争论也从来没有停止过。但有一点很明确：就是公立医院是不可缺少的，而公立医院需要政府的财政支持。
所谓的医疗改革，在政府财政方面不过是财政投入的增加或者减少而已。企图让财政把公立医院的运营成本全部包下来，或者让财政什么都不管，都是极端和空想的做法。在以往的医疗改革中，存在的偏向是后者。
根据目前的了解，财政拨款只能满足医院运营成本的4%到7%，达到7%的就很少了。在有些医院，政府拨款刚刚能够支付退休人员的退休金。在以往的改革当中，所谓的“给政策”，就是鼓励有些医院乱收费。应该说，财政拨款的不足，是医院乱收费的主要原因。医患矛盾的激化，很大程度上也是财政拨款不足造成的。
按照常理，政府提出了政策目标，比如禁止乱收费以后，就应该在财政上承担由此而产生的负担。回避增加政府投入，其结果只能是南辕北辙。在国外，情况也是这样。曰本的法律规定急救费用在病人无法支付的时候可以免去，政府又不承担其中的费用，结果就是有些医院想方设法把危重病人推出门外。
在发生紧急事件，比如SARS流行，汶川地震和婴儿三鹿奶粉中毒等事件期间，政府曾经承诺为患者和伤者免费治疗。事件过后，我们有必要追问其中的费用是由政府承担，还是由医院承担了。
我认为，在各种大工程、大项目不断，大城市的面貌日新月异的时候，我们必须看到政府公共投入的不足，认识到事实上钱是不够用的。我们必须认识到，忽视了国民的健康、幸福和安宁，中国的强大就只能是建筑在沙滩上面的高楼。
因此，政府必须加大在医疗方面的财政投入。作为最低限度，应该达到世界各国的平均水平。同时，我们还要看到，医疗资源的运用是不均衡的，其中不公平的地方是惊人的。回避了上述问题，全民医疗条件的改善就会成为空话，医疗改革只能越改越乱。
应该进行公立医院成本和收入的测算和统计，再根据财政的能力确定投入，同时决定政策的调整。
必须把财政对医疗的投入置于阳光之下，确保不被贪污、截留、挪用和浪费。应该推进昂贵医疗设备的共享，以利于节约资源，减轻患者的负担。在国民权利意识觉醒的今天，还要改变公共医疗资源向大城市和特定人群过分倾斜的偏向。我们要认识到，对有些医疗机构来说，继续大规模投入，其效果已经不明显了。
2009.1.12.-16.第一稿，2009.1.18.第二稿
yjl12187 - 2009/12/31 23:17:00
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