针刀加膝关节腔内注射玻璃酸酶治疗膝关节骨性关节炎154例临床报告
向伟明 唐孝蓉
（ 重庆市梁平县第二人民医院针刀疼痛科 405211 ）
【摘 要】目的：报道154例针刀加膝关节腔内注射玻璃酸酶治疗膝关节骨性关节炎和70例常规治疗的临床疗效比较。方法：224例患者随机分成两组，治疗组154例，204个膝关节行小针刀闭合性松解术后，用混合液（玻璃酸酶1500u+骨肽注射液2ml+2%利多卡因2ml）行膝关节腔内注射，每周1次，3周为一疗程。同时配合手法治疗、口服自制“骨痹消刺丸”，配合功能锻炼，连续3周；对照组70例，88个膝关节损伤，口服英太青及壮骨关节丸，理疗及外敷扶他林21天。结果：患者经过3周的治疗，治疗组优良率（治愈率加显效率）97.41％；对照组优良率31.48％。治疗组优良率优于对照组（P<0.01）。结论：小刀闭合性松解术加膝关节腔内注射玻璃酸酶为主，配合手法治疗、口服中药等，是治疗本病最有效的方法之一。
【关键词】膝关节骨性关节炎；小针刀闭合性松解术；膝关节腔内注射；手法治疗；中药
膝关节骨性关节炎（OA），又称退行性关节病、增生性关节炎。多见于40岁以上的中老年人，属于风湿性疾病范畴的退行性改变，是临床上常见的慢性关节病。
近年来，我科采用小针刀闭合性松解术加膝关节腔内注射玻璃酸酶为主，配合手法治疗、口服中药及功能锻炼，治疗膝关节骨性关节炎154例，疗效显著，现报道如下：
1．临床资料
根据膝关节骨性关节炎的临床表现和诊断依据[1]，确诊为本病的患者224例（292个关节），依据随机数字表选取病例分成两组。
治疗组：154例，男性65例，女性89例，年龄38~78岁，平均52.6 岁；病程2月~19年，平均2.1年。左膝发病者44例，右膝发病者60例，双膝发病者50例；初诊26例，128例接受过治疗。
对照组：70例，男29例；女41例；年龄41~76岁，平均53.1岁；病程2月~12年，平均1.9年。左膝发病者25例，右膝发病者26例，双膝发病者19例；初诊7例，63例接受过治疗。
两组资料统计学处理无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
2．治疗方法
2.1 治疗组
2.1.1 小针刀闭合松解术
患者取仰卧位，膝关节屈曲30°左右，暴露膝关节，膝下垫软枕。依据X线片确定骨的病变部位或关键压痛点为治疗点，如：髌骨韧带附着点、髌上囊、髌下囊、髌内外侧副韧带、交叉韧带、髁间嵴、髂胫束附着点及半腱肌、股薄肌等肌腱附着点的变性、结疤、粘连、挛缩的软组织和骨质增生处。用龙胆紫标记后，常规消毒，每个治疗点下注射混合液1.5ml（混合液配方：2%利多卡因5ml+曲安萘德2.5mg+当归2ml+vitB121000μg）。
采用四步进针刀法，沿针刀刀口线平行肌纤维方向刺入病变部位或达骨面，采用纵切、横剥、切割松解和铲磨、削平等不同刀法（内手法）施术，感刀下有松动后出刀，压迫止血1分钟，迅速贴上创口贴。每周1次，3次为一疗程。
小针刀治疗点的具体选择可视膝关节局部病变情况而定，每次选择3~5个点（单膝）为宜，双膝关节患者一般交替治疗。对膝关节内有积液者，在严格无菌的条件下进行加压抽吸积液，尽可能抽尽，用利多卡因和生理盐水混合液反复冲洗。
2.1.2 膝关节腔内注射
在积液抽尽后，小针刀闭合性松解术后，立即在关节腔内注射玻璃酸酶（上海第一生化药业有限公司，国药准字31022111）1500μ+骨肽注射液（蚌埠宏业生化制药厂，国药准字2000383）2ml+2%利多卡因2ml，在内或外膝眼处进针。每周1次，3~5次为一疗程。一般软骨破坏较轻的，1疗程即可，如果软骨破坏较重，以2个疗程为佳。
2.1.3 其它
2.1.3.1 手法治疗
让患者仰卧位，医者立于患肢一恻，以轻快柔和的揉、滚、搓等手法，自大腿到小腿拿捏放松患肢肌肉1~2分钟。
再用拇、食指拿捏髌骨上、下缘及髌韧带2分钟，用拇指按揉膝部痛点2分钟，弹拨膝内、外韧带20次，按揉弹拨腘窝及周围的股二头肌、腓长肌及肌腱。
医生一手握住患肢踝部，另一手轻压髌骨部，在牵拉状态下，缓慢摇晃、内外旋转、屈伸膝关节数次，然后在牵引状态下行推拿手法，将内、外翻和轻度屈曲畸形校正。
最后轻揉搓放松膝关节及周围软组织收功。
2.1.3.2 中药内服
口服自制“骨痹消刺丸”。
药物组成：熟地、仙灵脾、桑寄生、川断、鸡血藤各120g；牛膝、茜草各90g；独活、白芥子各150g；乳香、没药各60g；当归、川芎、木瓜、秦艽、皂刺各100g。上药共研为极细末，为丸，每次9g，每日3次，连服21天。
2.1.3.3 功能锻炼
（1）指导患者用手掌顺逆时针方向轻揉膝部各50次，每日3次；
（2）白鹤转膝[2]；
（3）行者下坐[2]。
2.2 对照组
均采用口服英太青50mg Bid，壮骨关节丸6g Bid，连服21天。同时配合理疗（使用中频电脑治疗仪），每次20分钟，每日1次。外敷扶他林乳剂，每日2~4次。
3．治疗结果
3.1 疗效标准
参照1994年6月国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》制订标准。
临床治愈：临床症状消失，膝关节功能恢复正常，1年内无复发；
显效：关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失，膝关节功能明显改善，或症状体征消失，但1年内有复发经治疗好转者；
有效：关节疼痛肿胀减轻，膝关节功能有所改善；
无效：治疗前后无变化。
3.2 结果
两组患者经治疗第一疗程后，显效、有效进入第二疗程，治疗治愈、无效者不进入第二疗程。
第一、二疗程的治疗比较，见表1。
表1 两疗程的疗效比较（例，%）
疗程
例数
临床治愈
显效
有效
无效
有效率
第一
154
44(28.59)
80(51.91)
30(19.50)
0
100
第二
110
52(47.270
50(45.45)
8(17.28)
0
100
治疗组与对照组疗效比较，经统计学处理P<0.01，有显著差异，表明治疗组疗效明显优对照组。见表2。
表2 治疗组与对照组的疗效比较（例，%）
组别
例数
临床治愈
显效
有效
无效
有效率
显效率
治疗组
154
98(63.64)
52(33.77)
4(2.59)
0
100
97.41
对照组
70
8(11.48)
14(20.00)
38(54.23)
10(14.29)
85.71
31.48
本组病例治疗最短1周，最长2个疗程。全部病例均获得3个月~1年以上的随访。
4．讨论
膝关节骨性关节炎是以膝关节软骨退行性病变、关节间隙狭窄、滑膜炎症性增生，以及关节边缘骨质增生为主要病理变化，以膝关节疼痛、肿胀、僵硬、功能障碍为主要表现的临床常见疾病。
依据朱汉章教授提出：膝关节骨质增生形成的根本原因是膝关节内部的生物力学平衡失调，而致上述临床症状和体征，造成生物力学平衡失调的主要病理因素是拉应力和压应力，使膝关节内部产生了高应力点，形成了骨刺[3]。
小刀闭合性松解术，可准确地达到骨刺部位，松解和剥离局部软组织变性、粘连和挛缩，切开瘢痕组织，铲磨削平骨刺，松动关节，同时运用小针刀的针刺作用，疏通经络，调和气血，从根本上解除了病因，恢复了膝关节内外生物力学平衡，达到通则不痛，松则不痛的目的。
配合手法，能够进一步松解膝部粘连组织，增强肌肉纤维的收缩和舒展运动，改善、恢复肌腱、韧带的弹性，增加了髌骨的活动度。
二者合用，功效倍增，取得了缩短疗程、提高疗效的效果。
膝关节腔内注射玻璃酸酶，它是存在于人体组织间基质中的粘多糖，能限制细胞外液的扩散。属关节软骨的基本成分之一，具有营养、保护和维持关节软骨的功能的作用。
骨肽注射液具有调节骨代谢，刺激成骨细胞增生，促进新骨形成，以及调节钙、磷代谢，增加骨钙沉积，防治骨质疏松的作用。
二药合用发挥保护、修复软骨，抑制炎症反应的作用，从而缓解了症状，阻止了病情的进一步发展。
本病属祖国医学“痹症”的范畴，由于肝肾亏虚，气血不足，致使风寒湿邪趁虚而入，痹阻经络，及劳损外伤，血行瘀滞，筋骨失养而致疼痛。
治疗当补益肝肾，强筋壮骨，散寒除湿，活血通络为主，以消肿止痛，恢复关节的运动功能。自制“骨痹消刺丸”具有补肾强筋壮骨、祛风散寒、化痰软坚散结、活血化瘀、通络止痛之功，可促进关节血液循环、镇痛等作用，并可直接增加局部营养、微量元素的供应。指导功能煅炼，可促进局部血液循环，是治疗的延伸，有利于关节周围软组织的修复和疗效的维持，预防其复发。
本病治疗方法很多，但疗效不确切，西医采用人工膝关节置换术，亦只是近期疗效，并受到糖尿病等全身疾病的制约。本法诸法合用, 相得益彰，增强了疗效，预防复发，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 朱汉章.针刀医学.北京.中国中医药出版社.2004:539～540
[2] 岑泽波.中医伤科学.上海科学技术出版社.1992.10:50
[3] 朱汉章.针刀医学.北京.中国中医药出版社.2004:54