2004年首届针刀医学学术交流大会论文集

亦可 - 2007/7/13 10:25:00

针刀治疗椎-基底动脉供血不足
桂清民
山东济宁医学院曲阜医院 1.课题名称
经颈椎间孔、横突孔注射与颈部软组织针刀松解治疗椎-基底动脉供血不足的临床研究
2.项目来源
本研究为曲阜市科学技术局计划项目
3.研究的目的意义
椎-基底动脉供血不足（VertebbrobaSilar Insufficiencg,VBI)是椎-基底动脉短暂性脑缺血发作（Transient Ischmic Attacks, TIA）和供血不足的总称。椎-基底动脉供血不足（VBI）是临床中一种常见的缺血性脑血管病，此病为一临床症候群，发病原因为多种因素，椎-基底动脉供血不足大多数发生于中年以上患者，青少年亦可罹患。
椎-基底动脉系统是小脑、脑干及大脑半球、枕部的血供来源，左右两侧椎动脉向大脑供血量约占全脑血量的1/5左右。多种资料表明，椎-基底动脉系统的短暂性脑缺血发作（TIA）比颈内动脉系统的TIA复发频度多1倍，其发病率随年龄增大而增高，据Whisnat统计，小于64岁者TIA为548人/10万人，65~70岁TIA为1828人/10万人，大于75岁者为3820人/10万人。
VBI是诱发脑血管病（Cerebrovascular disease, CVD），脑血管意外（Cerebrovascular accident, CVA）的主要因素之一，近年来资料表明，中国的CVD患病率为719/10万，病死率为116/10万，大约有75%的存活患者遗留不同程度的偏瘫。因此有效防治椎-基底动脉供血不足（VBI）是个长期重要的课题。
4.椎-基底动脉系统的解剖及毗邻关系
左右椎动脉（VA）均在颈根部，由左右锁骨下动脉发出（少数发自主动脉弓或无名动脉），沿前斜角肌内侧缘向后上行短距离，入第六颈椎横突孔上行于C1-C6椎横突孔构成的骨管隧道内，达寰椎横突孔上面弯向后内，绕过寰椎后弓穿寰椎后膜及硬脊膜，经枕骨大孔入颅内，在蛛网膜下腔内沿延髓侧面斜向上达延髓脑桥沟平面，左右侧椎动脉（VA）汇合成基底动脉（BA）。
椎动脉供给大脑血流量的10%~15%，供应脊髓、脊神经根及支持组织血流量的90%，左右各一，左侧常比右侧粗。根据其循经部位、行程、将其分为四段。
第一段（颈段）：发自锁骨下动脉（第一段后上方，少数发自主动脉弓或无名动脉），到达颈椎横突孔之间。
前方毗邻：椎静脉、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺下动脉。
后方毗邻：C7横突，C7-8脊神经前支，交感神经干和颈下交感神经节。
第二段（椎骨段）：为穿经颈椎横突孔的部分，多自第六颈椎横突孔窗入上行，从第一颈椎横突孔穿出，位于各横突孔内侧，周围有椎静脉，交感神经伴行。在上行的过程中发出分支供应相应节段的骨及软组织。
第三段（枕段）：位于枕下三角区，自寰椎横突孔上方穿出后，呈锐角向后方，并围绕寰椎上关节面的后外侧向内，经椎动脉沟转向前方，穿越寰枢后膜的外缘进入椎管，而后经枕骨大孔入颅。
第四段：（颅内段），自枕骨大孔进入颅脑达桥脑下缘，与对侧同名动脉汇合成基底动脉（BA），再与颈内动脉形成大脑动脉环。左右椎动脉在汇合前先发出脊髓后动脉，自前方转向后方，沿脊髓背侧迂曲下降，再发出脊髓前动脉，左右各一支，行至椎体交叉处，汇合成为一支，沿脊髓正中裂下行。
横突孔解剖：横突孔在椎体的两侧，由椎弓根，横突前、后根及肋横突板围成，呈卵园形。其园度指数（矢径/横径×100）C1-2：101-121，C3-7为75-85。横突后根是真正的横突，而其前根及前结节则是肋骨退化的遗迹，在下颈段，特别是C7，可肥大变成颈肋，压迫血管和神经。
椎动脉与第二段（椎骨段），在穿行横突孔的过程中，其后方有第2-6颈神经前支，内侧有钩椎关节。
有关钩椎关节与椎动脉型颈椎病（CSA）的关系：钩椎关节又称Luschka关节，由C3-C7椎体后缘的钩突与椎体下面相应部位之间的一个非典型滑膜关节，其解剖位置特殊，内侧为椎间盘，外侧为横突孔，后内侧是椎管，后外侧组成椎间孔的前壁。成人呈矢状位，钩突与椎体成100度夹角，有限制椎体侧方移动，维持颈椎稳定的作用，而且钩突基底部较宽大，由下到上逐渐变薄，其最高点逐渐后移，钩突又有增大趋势，位于横突平面的钩突与椎动脉之间不超过1cm（尹青山，武庆杰，颈椎病发病机理研究，中华放射学，1991，25（3）；141），因此钩椎关节的退变增生，会影响到周围组织结构。据报道（杨阳明，于彦挣。颈椎的应力分布与骨质增生。中华骨科杂志，1985，3（5）；148）钩突增生占颈椎增生的首位，其增生的骨赘极易占据横突孔，进而压迫椎动脉（VA），使椎动脉的孔径变小或弯曲变形。
椎动脉（VA）在第三段（枕段）绕寰椎侧块进入颅腔处弯曲较大，倪文才等曾对31具尸体标本进行椎基动脉系及其对延髓、脑桥等部血循分布情况进行解剖学研究发现，椎动脉从出枢椎横突孔至入枕骨大孔处有6~7个生理弯曲，第一个弯曲位于枢椎横突孔内，该动脉向外或向外下呈61~120°弯曲；第二个弯曲在枢椎横突孔上口外侧，向内上方呈61~120°弯曲；第三个弯曲在寰枢关节外上方呈90~170°，是进入外侧寰椎横突孔前的代偿性弯曲；第四个弯曲在寰椎横突孔上口的上方，侧块的外侧，此弯曲度约85°~95°，弯向后外下方；第5个弯曲在寰椎侧块之后，呈水平弧形弯向内侧，进入椎动脉沟内；第6个弯曲在椎动脉经枕骨大孔入颅处，呈向前内方的钝性弯曲，约为110~130°，弯曲顶点在枕骨大孔边缘，动脉穿寰枕后膜进入颅腔。92%的标本椎动脉出枢椎横突孔入枕骨大孔处呈6个弯曲，8%的标本在寰枢椎外侧可出现96~153°的弯曲，则总共呈现7个弯曲。颅内椎动脉远侧段的管径约3.0~4。0mm，支配前庭神经核的基底动脉脑桥支管经仅0.1~0.5mm，支配迷路的内听动脉由小脑下前动脉分出，其管经平均为0.2mm，所以对上颈段大幅度的位移必然扭曲、拉张椎动脉影响椎动脉血供。另外椎动脉壁分布有交感神经纤维，该神经纤维受到异常刺激可引起椎动脉痉挛进一步影响椎动脉供血。
此段循行中前方有头外侧肌和寰椎侧块，后有头后大直肌和头半棘肌，此部的椎动脉可在头部转动时被牵拉变窄，或周围肌痉挛时受压变窄。均可影响头部的血供。
椎动脉型颈椎病（Cervical Spondylosis of Vercebral Artery type CSA）发病机理，主要是机械压迫学说和颈交感神经受刺激学说，据报道，约有70%的颈椎病伴有椎动脉受累表现，其发病年龄高于其他颈椎病，以50~60岁多见，症状变化多端，与颈椎活动有密切关系，故正日益受到国内外的重视。
椎动脉型颈椎病（CSA）由椎动脉受到压迫所引起的颈性眩晕，在解剖学上已做了广泛深入研究，纵观这些研究，大多是从椎动脉的形态学研究，颈椎横突孔的观察等方面研究椎动脉受压的机理，至于椎动脉周围交感神经丛受到刺激、激惹产生的动脉管壁的痉挛，近十年来日益受到重视。张清、孙树椿等人通过椎动脉Ⅱ段周围神经的显微解剖观察，探讨了椎动脉周围结构基础，为临床治疗提供了证据。其选用成年尸体12具，借助显微镜，观察椎动脉表面周围的神经支配主要来自交感神经，该神经在行程分布中，存在着如下致病因素：
1.椎动脉穿行于横突孔内，椎神经伴随其穿横突孔向上走行并不断发出分支分布至椎动脉形成网状神经纤维，并在C3~C6分布最为密集，因为，此段椎动脉不仅接受椎神经的分支，同时也接受来自颈中交感神经干的神经纤维，即受其双源支配。由于此段椎动脉表现有致密的交感神经分布，对刺激、压迫、炎症等极为敏感，因此此段的颈椎失稳，钩椎关节增生，极易刺激攀附于椎动脉表面的神经，引起椎动脉的痉挛。我们在临床中也发现，C3-4失稳病人多伴有颈性眩晕，与此段椎动脉的神经分布特点相符。在椎神经丛行程中，椎神经主支始终行于椎动脉内侧，紧邻椎体内侧缘，椎体位移时，椎神经及椎神经丛首先受损。
2.椎动脉周围的交感神经除行于椎动脉表面部分，余者为深交通支，其主要来自椎神经和颈中节，在椎动脉周围分支吻合，成为椎动脉周围神经的主要部分。交通支均发自相应的椎动脉内侧的交感神经，且主要集中于椎动脉内侧和后内侧，紧邻钩椎关节，裸露于luschka关节和钩突的外侧，易受椎体活动的影响，当关节异常活动及钩突骨赘形成时，可以首先刺激或压迫椎动脉内侧的交感神经，反射性引起椎动脉痉挛。同时，，对各节段的交通支进行统计，其中颈4段的交通支达到高峰，因此，此段不稳更易引起椎动脉病变。
3.来自颈中节或节间支的交感神经在钩突的外侧，椎动脉的周围形成后方与颈神经干相连的神经襻。当椎动脉周围钩突骨赘推移而向外扭时，神经襻可遭受刺激。
4.窦椎神经为颈神经与椎动脉内侧的交感神经发出的一分支的混合支，其绕过钩突和钩椎关节背外侧穿椎间孔进入椎管，分布于椎管内面的有关结构，邻近椎间孔处有细小的神经分布。当关节突异常活动、钩突骨赘形成和纤维环破裂可能成为神经受压或刺激的因素。
5.当颈椎运动不协调时，颈的深部肌肉产生痉挛、收缩、紧张的肌肉群改变椎体间力学平衡，小关节紊乱，使椎间关节与周围结构的关系构成一种致病因素。其中第三颈椎上关节突的形态特殊，又称为钩状突。我们在试验中观测到，第三颈椎关节明显大于其它关节，距椎动脉平均距离仅为2.5mm，与倪氏报告的3.0mm相似。由于第三颈椎的特殊形状，其发生细微的位移改变即可压迫、刺激椎动脉及椎动脉神经丛。这可能是临床上C3-4位移多伴有眩晕的原因之一，若存在同一水平钩椎关节边缘的骨突，则在两者之间的狭窄区域内的椎动脉更易受到压迫。
综上所述，我们认为椎动脉及周围神经丛分支的特点，有着十分重要的临床意义。当颈椎某一节段病变（失稳或增生）时，邻近的椎动脉及椎动脉周围的神经丛必然受到压迫和刺激，引起供血不足。而对于供血不足首先由于椎动脉受压引起，还是交感神经受到刺激引起，我们认为二者共同使然。椎动脉受压触及其周围及表面的神经。而交感神经受到刺激时，椎动脉也可能同时受压。因此，我们认为椎动脉的压迫，交感神经丛的刺激都可导致椎动脉型颈椎病的发病，由于C3~C5段的神经分布特点，此段的结构异常更易发病。临床上，调整C3~C5的解剖位置，缓解颈部肌肉的紧张，消除炎症的治疗手段如手法、药物、理疗等可治疗椎动脉型颈椎病。
资料与方法
1、标准：按1986年全国第二届脑血管病学术会议制定脑血管病分类草案及第二届全国颈椎病专题座谈会纪要为诊断标准。将以下患者列为观察治疗对象。①曾有猝倒发作，伴颈性眩晕；②转颈试验阳性；③X线显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；④除外眼源性、耳源性眩晕。治疗组50例病人、对照组30例病人均来自济宁医学院、曲阜医院脊柱病科、内科门诊及住院病人，且经颈颅多普勒（TCD）检查均有椎-基底动脉血流速度异常者为入选对象。
治疗组50例中，男16例，女34例；年龄31~72岁，平均53岁；病程10天~12年，平均病程2.7年。对照组30例中，男11例，女19例；年龄34~69岁，平均52岁；病程15天~11年，平均病程2.9年。两组患者年龄、性别、病程、症状表现无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）。
患者临床表现为眩晕、头痛、猝倒发作、视觉障碍、运动障碍和感觉障碍，植物神经功能紊乱。对于临床中45岁以上有慢性或突然性发作性头晕、耳鸣、听力障碍、恶心、呕吐、视觉不清、语言不清、吞咽困难、猝倒（数秒后恢复，无意识障碍，无后遗症，猝倒为本病的一种特殊症状，头颈部过度旋转或伸屈时可诱发，反向活动后症状消失。体征：椎动脉转颈试验是诊断本病的重要手段（椎动脉扭曲试验阳性）。多伴有颈部根性症状表现或其他症状表现，颈后部触诊上颈椎或其它颈椎有移位，相应的椎间关节及椎旁有压痛点。影像学表现：X线改变可发现钩椎增生、椎间孔变小、小关节间隙变窄、椎间关节不稳（梯形变等）。CT示：单侧或双侧横突孔狭窄变形。TCD示：VA、BA血流速度异常。（MRI、SCTA、CTA、MRA、DSA显示相应阶段血管的病变）
治疗方法：
治疗组：
一、颈椎间孔、横突孔注射
药物选择：1、骨肽注射液（Ossotide Injection）100mg/2ml；2、天麻素注射液（Gastrodin Injection）200mg/2ml。
体位：仰卧位或端坐位，头转向健侧。
体表标志：C6颈椎横突尖：胸锁乳突肌后缘与环状软骨平面沿长线之交叉点，将拇指推开胸锁乳突肌向中线，于该肌外缘交叉点深处有一骨突起，即为第6颈椎横突。自乳突至C6横突尖作一联线，在其线前方约0.5cm处，自上而下沿胸锁乳突肌后缘摸下，可依次摸到C2-5的横突尖。距乳突下端沿线1.50~2.0cm处骨突起，相当于C2横突，以下每隔1.0~1.5cm处摸到的骨突起，为相应的C3-5的横突。C4横突位于胸锁乳突肌后缘之中点处骨突起，C5横突位于胸锁乳突肌与颈外浅静脉交叉顶端，相当于环状软骨上1.50cm处。
操作方法：（最好在X线电视屏侧位透视下进行，较安全）局部皮肤常规消毒，术者戴手套、铺无菌孔巾，先在所欲注射的横突尖部皮肤以龙胆紫标记定点。取用5~10ml注射器套齿科5号针头，针尖抵及横突时，针尖向下内方，可避免误刺过深而至椎间孔内，因为横突沟有相应颈神经及其伴行血管穿出，并直通椎间孔，此横突沟或再向内进1~2mm，药液可更多的浸润神经根，椎动脉及附近组织，此时针尖绝对要求不移位，否则有刺伤神经根、椎动脉和脊髓的危险。注射完毕后，立即将针拔出，并观察反应。每次每部位注入药物2~4ml。隔日注射一次，10次为一个疗程。
另一穿刺进针方法：以第五、六颈椎横突孔为例，经第6颈椎棘突水平线与乳突垂直线交点，垂直进针，针尖触及第六颈椎横突尖，继续向深部推进3~5mm，回抽无回血，即行注射。
注意事项：①一定要按解剖部位顺次进行，尤其针近横突沟处，防止椎动脉等刺伤。②避免同时作两侧颈部多方位注射。③防止误穿刺破肺尖部，发生气胸。④如出现Horner表现，说明注射效应已及下颈椎处，并影响了T8、C1神经根节段。
针刀闭合性手术治疗
1.患者取端伏坐位或俯卧低头位，颈部上至枕外隆突，外至耳后乳突范围常规备皮，依据患者临床症状、触诊及颈椎影像学、X线正、侧、过伸、过屈侧位、左右斜位、开口位片，颈椎CT、MRI、MRA及TCD提示确定病变颈椎节段，选取该节段的棘间、椎旁、关节突关节及有关部位，先以龙胆紫标记定点，术野行外科皮肤常规消毒、铺无菌巾。术者穿戴一次性无菌衣帽、口罩和无菌手套。
2.操作：按照针刀闭合性手术的四步进针规程（定点、定向、加压分离、刺入）、颈椎的针刀手术入路和手术方法进行治疗。
3.术后手法治疗：依据颈椎影像学提示的骨关节异常情况选用针刀医学手法中的颈椎复位手法，予以矫正。手法结束后，颈部围领固定一周，并予以常规抗菌药物治疗。
对照组：
低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液20ml静脉滴注，一日一次，14d为1个疗程。
疗效：
疗效标准参照国家中医药管理局，1995年1月1日实施的《中医病证诊断疗效标准》中“眩晕”、“颈椎病”有关章节拟定疗效标准。临床治愈：临床症状消失，经颅多普勒（TCD）示椎-基底动脉供血恢复正常；有效；临床症状明显缓解，经颅多普勒（TCD）示椎-基底动脉供血改善；无效：治疗前后症状及经颅多普勒（TCD）检查无改善。
结果：

表1为两组疗效比较

n 临床治愈有效无效总有效率% P

治疗组 50 39 9 2 96 <0.05
对照组 30 15 8 7 76.7

表2为两组治疗前后症状体征的比较

n 症状消失症状缓解症状无改善总有效率%

眩晕治疗组 50 39 9 2 96
对照组 30 15 8 7 76.7
头痛治疗组 43 36 4 3 93
对照组 23 12 5 6 73.9

恶心治疗组 32 23 7 2 93.8
对照组 16 10 2 4 75.0
视觉
障碍治疗组 17 12 4 1 94.1

对照组 7 3 2 2 71.4
运动
障碍治疗组 12 7 3 1 83.3
对照组 6 2 2 1 66.7

两组疗效比较（P<0.05）

表3为刺五加与颅脑超声对椎动脉（VA）血流速度的影响

时间 VS Vd Vm

治疗前 38±3 17±4 21±2
治疗后 45±4 21±6 34±5

表4为刺五加与颅脑超声对基底动脉（BA）血流速度的影响

时间 VS Vd Vm

治疗前 41±3 22±3 23±4
治疗后 56±5 24±3 44±8
治疗前后比较（P<0.01）

体会：
1.骨肽注射液（Ossotide Injection）是含有多种骨生长因子的活性肽类物质，具有调节骨代谢，钙、磷代谢的作用。天麻注射液（Gastrodin Injection）通过中枢抑制和扩张血管作用而达到对眩晕的对症治疗，药理作用表明：①天麻素注射液对实验性眩晕动物模型具有良好的治疗作用，可明显缩短旋转起小鼠眩晕的眩晕时间，并呈剂量相关性。②改善心、脑血管功能：增加中央和外周动脉血管顺应性，降低外周阻力，温和降压，且降低收缩压比对降舒张压作用明显；扩张血管，增加椎基底动脉供血，改善小脑前下动脉、小脑后下动脉、迷路动脉、内耳的供血。③神经保护作用：对体外培养神经细胞的缺血再灌注损伤有保护作用，可清除过多自由基；对谷氨酸致培养皮层神经细胞损伤有保护作用。
骨肽、天麻素横突孔、椎间孔注射，可使药物直接与椎血管作用，使痉挛的椎动脉舒张松驰，另一方面，浸泡在药液中椎动脉周围的无菌性炎症组织，毛细血管扩张，通透性增加，改善了血液循环，加速了局部无菌性炎症的吸收，减轻了其对椎动脉刺激、压迫、牵张、粘连这种直接和间接的双重作用，都同时使椎动脉和颈脊髓营养血管扩张，血流量增加，使供血供氧量增加，从而改善了脑和颈脊髓的功能。
2.对椎-基底动脉供血不足（VBI）、椎动脉型颈椎病(CSA)再认识椎动脉型颈椎病（CSA）发病原因是由于颈椎的不稳定，椎间盘侧方的突出，以及钩椎关节的增生，直接刺激椎动脉，使之痉挛或压迫使之扭曲、狭窄、闭塞等，从而产生椎-基底动脉供血不足（VBL）而导致一系列的临床症状表现。
近年来，随着对VBI、CSA基础研究的进展，学者们已从解剖学和病理生理学角度对本病的发病机理有了进一步的认识。
上海第一医学院解剖教研室研究认为：钩椎关节的退变会造成钩突骨赘的形成，而骨赘是为适应力的改变而发生的，既是生理的，又可能转为病理的，它可以使由于椎间盘变性而不稳
定的颈脊柱变得较为稳定，但也可能造成对周围神经、血管的压迫。
颈椎横突孔的内径，无论横径还是矢状径都大大超过椎动脉的外径，以上说明正常情况下椎动脉不至于受压，只有骨赘形成才会造成压迫。而颈椎体、椎间关节的骨赘多从后方占据横突孔，只有当骨赘占据横突孔内径≥1/3时，才会出现症状，Ander Therenet等人的手术病人中，325处椎动脉狭窄，由骨赘压迫所致者仅1例，而且多种文献报道和临床事实说明，椎动脉缺血症状与骨赘的大小不成比例，大的骨赘不一定都产生明显症状，小的甚至无骨赘的可出现明显症状。冯天有认为，颈椎失稳是比骨赘更重要的发病原因，只有伴随着失稳的骨质增生，才会发病，否则，机体可以适应和代偿而不出现症状。
张清认为，机械压迫学说对CSA发病机理的阐释并不完善，颈椎骨质增生是CSA的发病基础，是诱因，而椎动脉及周围神经受压迫及刺激可能是CSA的发病真正原因。
基于椎动脉及周围神经丛分支的特点。当颈椎某一节段病变（软组织、失稳、增生）时，邻近的椎动脉及椎动脉周围的神经丛必然受到压迫和刺激引起供血不足。由于颈椎的神经分布特点，临床上调整颈椎失衡的解剖位置，缓解颈部肌肉的紧张，消除炎症的治疗方法可有效治疗椎动脉的痉挛缺血。临床中通过对椎动脉型颈椎病患者触诊发现发病时可在椎动脉行程的第二、三段触及明显的肌肉紧张，如前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、头半棘肌、头夹肌等，椎动脉型颈椎病（CSA）除了考虑颈椎骨组织对椎动脉的影响外，应充分考虑到椎旁肌肉对椎动脉的压迫或刺激所产生的影响，即中医骨伤科的“筋骨并重”。
有关椎动脉受椎旁肌肉压迫或刺激的探讨：
关于椎动脉型颈椎病（CSA）的发病机制，主要有以下学说，受压、体液因子、微循环、刺激、压力应变等，其中受压刺激学说是目前较多人所接受的学说，在此主要考虑了钩椎关节、颈椎横突、小关节突等骨性组织对椎动脉产生的影响，应充分考虑到颈肌对椎动脉的影响。颈椎的活动度大，稳定性差，需要依赖强有力的周围肌肉、筋膜和韧带来保护，颈部肌肉较多，相互交错重叠，活动中要保持伸缩有序，相互协调，离不开颈部肌肉的相互平衡与协调，颈肌的变化必定会对颈部的组织产生一定影响，椎动脉走行过程中，除了穿过颈椎横突孔等骨性组织外，还需穿过椎旁肌肉组成的肌肉通道，相对而言，与椎动脉接触的最多的组织便是颈椎旁肌肉，当椎动脉周围的肌肉处于持续痉挛状态时，不但影响颈部的活动，而且由于肌肉弹性消失，甚至发硬，还会对椎动脉及其周围的交感神经产生压迫，使椎动脉产生相对狭窄。顾慎为（经多普勒检测与临床，上海医科大学出版社，1993年第一版，）认为椎动脉管腔狭窄的原因并不是骨赘的机械性压迫，而是椎动脉弯曲及管壁因受刺激痉挛之故。余家阔进行了实验性应力应变分布，改变对颈椎组织结构的影响研究，认为颈部软组织的异常在颈椎病发病中的作用与颈椎骨和颈椎间盘一样不容易忽视。也有专家认为，颈肌等软组织紧张可引起丘脑下部机能异常，此种异常刺激下行至眼部运动系及脊髓反射系，由于平衡失调而引起了眩晕症状。
朱汉章教授在前人生物力学研究成果基础上，结合多年临床实践提出：颈部维护关节稳定的椎周软组织（肌肉、韧带）急慢性损伤后的动态平衡失调以及由此而造成的颈椎生物力学平衡失调是颈椎病发病的根本原因，发病的机制是：椎周软组织的急慢性损伤引起的无菌性炎症、组织间的疤痕粘连及挛缩，可卡压穿行其间的血管、神经而引起症状，另一方面粘连挛缩的椎周软组织可牵拉其附着的椎骨发生力平衡失调，导致颈椎椎体的整体或局部发生位移而产生骨关节的微小移位，与此同时，这种骨关节的微小移位会使颈椎的生理力线发生偏移，椎体各部位承受的应力发生改变，在人体自我代偿机制作用下导致骨质增生的发生这种病理性的骨关节微小移位，骨质增生会刺激压迫周围颈部神经血管脊髓而产生一系列颈椎临床症状，这一学说，为通过对造成颈部内外应力平衡失调的椎周软组织进行治疗，重新恢复颈椎生物力学平衡治疗颈椎病提供了理论依据，针刀闭合性手术是一种微创治疗，但其前提是对病灶的精确定位。
有关颈椎退变、增生压迫是否是导致椎-基底动脉供血不足（VBL）的主要因素，各家说法不一。范炳华等人通过对86例临床确诊为CSA患者，通过经颅多普勒超声（TCD）检查后，采用三维CT血管造影（3D-CTA）检查结果来看，椎动脉供血不足的原因，大致可分为颈椎骨性因素、血管本身因素、先天畸形因素（椎动脉纤细），走行异常因素、纤维束带牵拉因素等。检出有椎动脉形态学改变的130支椎动脉中，骨性因素压迫包括骨质增生压迫15支，骨结构畸形压迫5支，共占15.38%；血管本身因素包括成串珠样狭窄、管壁毛糙、管壁钙化灶、血管部分中断不显影和断续增粗改变59支，椎动脉闭塞不显影3支，占47.69%。关于椎动脉纤细问题，本组病例中检出有28支椎动脉形态纤细，占21.54%。我们结合临床分析认为，可分为真性纤细和假性纤细两种。真性纤细椎动脉先天性发育所致。这类纤细在正常情况下，由于对侧椎动脉及椎基底动脉丰富的侧支循环代偿，不会产生供血不足，只有当对侧椎动脉代偿不全，或纤细的椎动脉进入颅内后不与对侧椎动脉形成椎基底动脉环，侧支循环无法功能代偿时，才会出现椎动脉供血不足的临床症状。假性纤细则由于颈部交感神经节受激惹产生强烈的缩血管作用，而导致的椎动脉痉挛纤细。这类纤细的血流速也表现为不确定性。有研究表明，颈部交感神经节，尤其是颈中、颈下神经节发出的节后纤维有控制椎动脉管壁平滑肌的收缩作用，在受到刺激时，可发生持续性的缩血管作用而使椎动脉血流量下降。由于在影像学上目前对椎动脉的真性纤细和假性纤细的鉴别尚有难度，无法判断两者之间的区别，有待结合临床综合分析作出诊断。
关于椎动脉走行异常问题。在本组病例中，属于椎动脉走行异常的13支，占10%。这个比例是相当高的。主要发生在椎动脉起始段和环枢关节及入颅段，以起始段多见。起始段走行异常以C5横突孔穿入多见，个别从C4横突孔穿入。环枢关节及入颅段走行异常表现为椎动脉不经C1横突孔穿出绕后环上缘入颅，而从C2横突孔穿出于C1后环下直接入颅。这两种情况由于使椎动脉游离段增长，当颈部屈伸旋转时，极易引起椎动脉扭转卡压导致椎动脉供血不足而眩晕。结合临床分析，认为对眩晕易发易止或旋颈试验阳性患者不排除有椎动脉走行异常的可能，应引起临床注意。
关于纤维束牵拉问题。本组病例中有7支，占5.38%。主要集中在椎间孔相邻的两个横突间，椎动脉、神经根在此部位容易被纤维韧带束包裹，牵拉向中线内移，使椎动脉成角扭曲，迫使血流速减慢而导致椎动脉供血不足（VBL），多数血管为1处扭曲，个别病例同一血管有2处牵拉扭曲征像。从影像学上看，这种牵拉扭曲呈局限性牵拉移位，与广泛性扭曲有区别，此类病例可能是导致临床治疗效果不理想的原因之一。
李俊华等人通过观察椎动脉受压动物模型血浆内皮素（ET）的变化，认为横突孔骨性狭窄或先天发育纤细以及钩椎关节增生之骨赘或颈椎不稳定机械性压迫椎动脉（VA），造成椎动脉狭窄，长期的压迫造成管壁的压力持续增高、缺血、缺氧，内皮细胞产生大量ET，释放入血，使椎动脉持续收缩，当超过人体的代偿能力时，就造成椎-基底动脉供血不足（VBI）。本研究亦为针对椎动脉型颈椎病（CSA）治疗寻找ET受体阻滞剂、ET抗体及ET转化酶抑制剂为CSA的治疗提供了提示。

亦可 - 2007/7/13 10:26:00

针刀配合手法整复对椎动脉型颈椎病患者治疗前后血流动力学的影响

张道敬姚振江龚新宇张教明黄刚
442700 湖北省丹江口市中医院

　　摘要目的：观察针刀配合手法整复对椎动脉型颈椎病患者治疗前后血流动力学的影响。方法：将100例椎动脉型颈椎病患者随机分为观察组60例，对照组40例。观察组用针刀配合手法整复治疗；对照组用复方丹参注射液加入葡萄糖中静脉滴注，同时口服西比灵治疗。结果：治疗后观察组VS、VD及VM值极显著上升，PI及RI值极显著下降（P<0.01）；对照组仅VS及VM值有显著上升（P<0.05）。治疗后两组血流参数值均有所改善，但观察组改善更明显，观察组与对照组比较，有显著性差异（P<0.05～0.01）。结论：针刀配合手法整复在改善椎动脉型颈椎病患者脑部供血方面明显优于对照组。
　　关键词：椎动脉型颈椎病针刀手法整复血流动力学

　　椎动脉型颈椎病(CSA)是指因椎-基底动脉供血不足，最终导致局部脑血流量的改变，从而引起头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物不清等一系列临床表现的疾病。我们于2001年3月～2004年3月，用针刀配合手法整复治疗椎动脉型颈椎病，取得了显著疗效。同时观察了100例椎动脉型颈椎病患者治疗前后血流动力学的变化，现总结报告如下。

1. 临床资料
1.1诊断标准
参照国家中医管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[1]及1992年10月5日～10日在青岛举行的第2届颈椎病专题座谈会制定的标准[2]，拟定如下标准：（1）曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕。（2）旋颈试验阳性。（3）X线显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。（4）多伴有交感神经症状。
1.2排除标准
（1）颈椎病的其他分型。（2）脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能性、颅内肿瘤等所引起的眩晕疾病。（3）锁骨下动脉缺血综合症。（4）合并有心、肝、肾、造血系统等原发性疾病及其他严重性疾病，精神病患者。（5）未能按照实验计划完成治疗过程者。
1.3一般资料
100例均为我院门诊和住院患者，随机分为两组。观察组60例中，男性28例，女性32例，年龄30～75岁，平均为48岁；病程6月～10年，平均为4.5年。对照组40例中，男性18例，女性22例，年龄31～74岁，平均为47岁；病程6月～9年，平均为4年。

2. 治疗方法
2.1观察组
2.1.1针刀治疗
（1）枕下三角松解术：让患者俯卧，令其下颌部和床头边缘齐平，低头、下颌内收，并剃去下项线上下头发，备皮，沿下项线中内1/3交界处为进针点，垂直与骨面，刀口与后正中线平行，进针深度1.5～2.0cm，触及骨面，纵向、横向切割2～3刀，出针，压迫针孔。
（2）寰枕筋膜松解术：让患者俯卧，令其下颌部和床头边缘齐平，低头、下颌内收，并剃去寰枕关节上下头发，备皮，在枕骨大孔边缘正中选取一点作为进针点，刀口线与人体纵轴平行，针体与进针点骨面垂直，当刀锋刺达骨面后小心移动刀锋，下移至枕骨大孔下缘，将刀锋调转90°，横行切寰枕筋膜2～3刀，切割时刀锋应始终不离枕骨大孔边缘。
（3）第2颈椎棘突及棘间韧带松解术：在第2颈椎棘突上缘取一点作为进针刀点，垂直与骨面进针，刀口线与人体纵轴平行，待刀锋刺达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，切开棘间韧带2～3刀，注意务必保持刺入深度距离脊髓3mm以上。退针至第2颈椎棘突，调节针体与人体纵轴平行，沿棘突患侧向前下切割2～3刀，出针，压迫针孔。
（4）颈椎后关节囊松解术：借助清晰颈椎正位X光片，确定病变小关节为A点，经A点的水平线与后正中线的交点为B点，测量AB长度，确定病变小关节的皮肤投影点A点并加以标记。经A点注射局麻药3ml至小关节，测量其深度。经A点平行后正中线快速垂直进针刀，达原深度即可遇到韧感为肥厚关节囊，横行切割2刀，刺透关节囊遇到骨质，即可出针刀。
2.1.2手法整复
针刀治疗结束后让患者俯卧治疗床上，令其下颌部和床头边缘齐平，让助手双前臂压住患者背部，双手挽住患者肩部，医生将床头边缘上垫上薄枕，并让患者稍抬头，下颌部勾住床边缘的薄枕处，医生左手托扶患者下颌部，右手放于患者后枕部，向患者头顶偏下方向下压后枕部，和助手形成对颈后部位的对抗牵引。医生牢牢托住患者下颌部，使下颌部内收，不使下移，从医生右手下压牵引起，1～2分钟后，右手突然加大用力，弹压后枕部1～2次。
本治疗1周1次，连续治疗3次后评定疗效。
2.2对照组
采用5%葡萄糖250ml+复方丹参注射液30ml静脉滴注，1日1次；口服西比灵 5mg，每晚1次，睡前服用。连续治疗3周后评定疗效。

3. 观察结果
3.1检测方法
所有患者治疗前均进行经颅多普勒超声（TCD）检测，测量椎动脉（VA）收缩峰值血流速度VS、舒张峰值血流速度VD、平均血流速度VM、搏动指数PI、阻力指数RI。治疗1个疗程后复查。TCD检测由丹江口市中医院TCD室进行。采用德国DWL公司生产的MULTI-DOP-2型TCD，探头频率为2MHz。患者取坐位，头俯于检查台上，双臂自然下垂。取枕骨大孔为探查窗口，椎动脉深度为60～70mm。数据以 ±S表示，同组治疗前后比较及组间比较用t检验，有关数据采用SPSS10.0统计软件处理。
3.2两组治疗前后血流参数变化的比较（见附表）
附表两组治疗前后血流参数变化的比较（ ±S）
组别 VS VD VM PI RI
观察组
n=60 治疗前 36.05±10.23 20.17±7.82 24.53±8.04 1.13±0.47 0.73±0.11
治疗后 65.83±19.75**# # 32.26±11.84**# # 44.2±16.59**# # 0.65±0.12**# 0.52±0.08**#
对照组
n=40 治疗前 37.28±10.02 21.20±7.78 24.78±7.65 1.12±0.36 0.72±0.12
治疗后 48.75±17.37* 26.74±8.23 33.91±11.56* 0.98±0.24 0.69±0.09

注：与治疗前比较* P<0.05，** P<0.01；与对照组比较# P<0.05，## P<0.01
由附表可见，治疗前观察组和对照组各项血流参数值比较，均无显著性差异，表明两组患者具有可比性。治疗后观察组VS、VD及VM值极显著上升，PI及RI值极显著下降（P<0.01）；对照组仅VS及VM值有显著上升（P<0.05）。治疗后两组血流参数值均有所改善，但观察组改善更明显，观察组与对照组比较，有显著性差异（P<0.05～0.01）。表明观察组在改善椎动脉型颈椎病患者脑部供血方面明显优于对照组。

4. 讨论
椎动脉型颈椎病主要是颈椎间盘为主的退行性病变，其次是退变组织和结构在椎节活动时对颈部椎动脉构成压迫或刺激，使之发生不同程度的痉挛，使颅内血供减少，产生眩晕或猝倒。长期慢性无菌性炎症，又可使周围软组织变性，造成颈椎失稳，关节错位，椎动脉扭曲变形，致脑部供血不足。同其他血管一样，椎动脉有一定的自主调节能力，保持一定域值范围内的血液供应平衡。血流速度、阻力指数和搏动指数的变化反映了这种生理状态和椎动脉的弹性[3]。椎动脉型颈椎病的发病机制主要是椎动脉系痉挛和长期痉挛后狭窄，血流量下降，导致其前庭神经核和内听动脉的缺血，出现眩晕等一系列症状[4]。椎动脉血流量的多普勒超声测量能反映椎动脉系统的供血量，对判断脑干、小脑和大脑后部血液供应有重要意义，是一项可靠的观察指标，可用作评价治疗效果[5]。
针刀是将中医针灸的“针”和西医外科的“刀”两者融为一体，一方面发挥中医针灸经络学说的特点，利用“针”的作用，刺激局部穴位，疏通气血，调节局部阴阳平衡，达到通则不痛之目的；另一方面，又发挥外科手术“刀”的作用，将粘连松解，压迫解除，恢复组织功能。同时配合适当的手法辅助治疗，拔伸牵引可增大颈椎椎间隙和椎间孔，松解粘连，改善椎动脉的迂曲、痉挛，调节骨节的错位，改变骨赘与椎动脉的关系，减轻颈椎间盘的压力，使椎动脉的血流增加，脑部供血不足得以改善[6]。从治疗结果看，针刀配合手法整复治疗椎动脉型颈椎病，治疗后VS、VD及VM值极显著上升，PI及RI值极显著下降（P<0.01）。对照组治疗后仅VS及VM值有显著上升（P<0.05）。观察组与对照组比较，有显著性差异（P<0.05～0.01）。椎动型颈椎病患者经针刀配合手法整复治疗后，椎动脉的血流血供均极显著增加，表明本方法在改善椎动脉型颈椎病患者脑部供血方面明显优于对照组，也为针刀配合手法整复治疗椎动型颈椎病提供了客观依据。

参考文献
1.国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，4：186-187
2.孙宇，陈其福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，　1993，13(8)：472
3.Haynes MJ，Milne N.Color duplex sonographic findings in human vertebral arteries during cervical rotation[J].J Clin Ultrasound，2001，29：14-24
4.Seidel E，Eicke BM，Tettenborn B，et al. Reference values for vertebral artery flow volume by duplex sonography in young and elderly adults[J]. Stroke，1999，30：2692-2696
5.刘明辉，周启昌，钟梅英.椎动脉型颈椎病的彩色多普勒超声诊断.湖南医科大学学报，2002，27(1)：46
6.高辉.旋牵手法对椎动脉型颈椎病即时效应观察.颈腰痛杂志， 2002，23 (1)：20

亦可 - 2007/7/13 10:27:00

针刀治疗颈椎病150例临床研究
田磊
（570101 海口市中医院门诊）

摘要目的：通过对150例5种类型颈椎病的针刀治疗,观察临床疗效,探讨治疗机理。方法：150例颈椎病患者,神经根型63例,椎动脉型58例,脊髓型5例,交感神经型6例,混合型18例,以针刀局部松解,辅以手法治疗。结果:150例患者中,优87例(占58%)良43例（占28.6%）可15例(占10%),差5例(占33%),总优良率(86.6%),总有效率(93.8%)。结论:针刀治疗各种类型的颈椎病,都有非常之显著的临床疗效,而且无副作用。
关键词颈椎病软组织损伤力平衡失调
针刀治疗颈椎病是中老年人的常见病、多发病，其临床症状极为复杂,笔者在临床工作中应用针刀疗法共治疗各型颈椎病150例,取得满意的效果,现报告如下：
1.临床资料：
1.1一般资料:150例患者中,住院病人50例,门诊病人100例,其中男82例,女68例，年龄最小的35岁，最大68岁，平均51.5岁，病程最短的3个月，最长的23年。
1.2临床表现：150例患者均有颈后肌群酸胀疼痛,其中93例有不同程度的头痛、头晕、恶心、心悸、耳鸣等,或伴有一过性天旋地转感觉；83例有神经根受累,出现支配区如棘突旁、胸前、肩胛骨内上角、肩关节周围、上臂外侧、前臂桡侧部疼痛且患侧手指有不同程度的麻木感觉；62例有视物不清；25例有颈脊髓受累,出现胸部有紧束感、下肢沉重、活动不利、走路不稳、软弱无力等；29倒病人有Ⅰ期高血压病史。
1.3影像学检查：150例患者在治疗前都分别摄有颈椎X光照片或CT/MRI扫描,检查结果：颈椎体骨质增生者134例，颈椎生理曲度变直者118例，反张者64例,椎间孔变窄者97例,颈椎间盘突出者72倒,病变部位以3、4、5、6颈椎为多,第二颈椎次之,有58例患者做脑血流图提示椎基底动脉供血不足。
1.4分型:150例患者中神经根型63例,椎动脉型58例,脊髓型5例,交感神经型6例,混合型18例。
2.治疗方法：
2.1针刀治疗
2.1.1病人取坐位或俯卧位,暴露后颈部,根据症状、体征,参考影像学与脑血流图等检查,仔细寻找压痛点及阳性反应点。确定治疗点后,局部用紫药水做标记,常规皮肤消毒。
2.1.2针刀在棘突两侧治疗：刀口线与颈椎纵轴平行，针刀体垂直于皮肤刺入,达骨面,先纵行疏通，再横行剥离,遇有硬结作通透切割2-4刀出针。针孔处盖无菌敷料。
2.1.3针刀在横突前结节治疗：医生用拇指在患侧胸锁乳突肌边缘，由轻到重推开浅层软组织及颈静脉，寻找横突前结节,并用拇指尖紧压固定在横突前结节上,针刀刃紧贴拇指尖刺入,直达横突前结节骨面,先纵行切割2-4刀再横行剥离2-4刀出针。针孔处盖无菌敷料或创口贴。
2.1.4针刀在横突后结节治疗：方法同横突前结节。
2.1.5注意事项：要熟悉局部解剖结构，操作要轻柔细心，在横突前、后结节治疗时针刀刃不要离开骨面，更不能进针刀过深以防止损伤血管和神经。操作中应密切观察病人反应，以防止晕针。针刀治疗一般５-７天治疗一次，三次为一个疗程。
2.2牵引治疗:针刀治疗后,应立即进行颈椎牵引,牵引重量应根据病情选择6-20公斤不等,牵引时间为10-20分钟。在牵引过程中应边牵引边轻柔的撼摇晃和转动颈椎,让颈部肌肉充分放松。
2.3手法治疗：手法治疗是针刀疗法中不可缺少的一部分,对于颈椎解剖结构异常改变者尤为重要，主要是整复错位的颈椎小关节及移位的椎体。用二点一面复位手法纠正错位的颈椎,这种方法既安全又有效。
2.4药物治疗：兼有风湿者可内服中药风湿1号方剂〈略〉,兼有气滞血淤者可内服中药活血1号方剂〈略〉。
3.疗效标准与治疗结果：
3.1疗效评定：
优：临床症状和体征完全消失,可恢复正常工作。
良：临床症状基本消失,仅于劳累后有轻微不适。
可：临床症状和体征有明显好转，但对日常生活、工作仍有轻度影响。
差：临床症状体征较治疗前无明显变化。
3.2治疗结果：
本组150例患者中,治疗时间最短的为二次,治疗时间最长的为三个疗程,其中神经根型63例,优38例,良19例,可6例,优良率90.5%,椎动脉型58例,优37例,良13例,可例,差3例,优良率86.2%。脊髓型5例,优1例,良2例,可1例,差1例,优良率60%。交感神经型6例,优3例,良3例,优良率100%。混合型18例,优8例,良6例,可3例,差1例,优良率77.7%。本组病例总优良率86.6%,总有效率93.8%。
4.讨论:颈椎在脊柱中体积最小，灵活性最大,活动率最高全身的神经沿颈椎椎管上下传导,颅脑的血氧供应由颈内动脉及椎动脉输送,颈交感神经支配头、脑、五官及血、腺体分泌、心律调节等。颈部的肌肉较多,且相互交错重叠,保护维持着颈椎和本身静态平衡、动态平衡的双重负担，是全身活动最频繁的部位,也是最容易发生劳损的部位,人们在日常生活和工作中,颈部轻微扭挫伤,长期非生理体位慢性积累性劳损导致肌肉纤维、毛细血管、韧带等轻微撕裂出血和组织液渗出。如得不到正确的治疗和休息,人体在进行自我复修过程中就会发生肌肉粘连、结疤、挛缩,从而使颈椎周围的力平衡失调,进而改变了颈段脊柱的解剖结构,直接或间接的压迫椎动脉或刺激椎动脉周围之交感神经节,使椎动脉痉挛、管腔狭窄,造成椎基底动脉供血不足,或压迫神经根引起肩背部、上肢部疼痛,手指麻木,活动受限。
目前,治疗颈椎病的中西药品很多,但不能针对上述病理因素进行有效的治疗,所以疗效不好,推拿、牵引虽有一定的效果,但结疤、粘连、挛缩的软组织难以完全松解,故疗效也不理想。针刀医学的诞生,在医学界开辟了一个新的治疗领域,解决了很多疑难顽症。笔者采用针刀疗法对颈部结症、粘连、挛缩的软组织进行松解剥离,使得颈、肩、背部的软组织恢复正常的力学动态平衡状态,改善局部微循环,促进炎性致痛物质的清除。另外,针刀还具有针刺的作用,可激发经络传导,使肌肉放松,气血流通,达到以松治痛的目的。
关于针刀松解的安全性和注意事项：椎动脉行走于C6-C1横突孔中,从背面看,颈椎后关节突呈叠瓦状覆盖,椎动脉受骨性保护,故从背面进针刀不易损伤椎动脉。但C1横突上下缘无骨性保护,在操作时易损伤椎动脉,故在松解环枕筋膜时针刀刃不要进入环枕关节,就不会损伤椎动脉。虽然颈椎部位生理解剖结构比较复杂，周围有许多重要的血管和神经,但只要仔细检查,熟悉解剖并熟练地掌握针刀疗法的各种操作技术,严格按手术无菌操作规程进行治疗,是很安全的。

亦可 - 2007/7/13 10:27:00

针刀治疗神经根型颈椎病的临床研究
施晓阳 1 陈梅2 李玉堂2
210008南京市鼓楼医院1 210029南京中医药大学2

摘要目的：对比针刀与针刺、牵引治疗颈椎病的疗效。方法：针刀组应用针刀疗法，以颈椎横突部阳性反应点为主要治疗点（侧方入路法），关节突部阳性反应点为辅助治疗点，与针刺、牵引治疗作对照；每组各40例。结果：针刀组40例神经根型颈椎病患者，经治，痊愈18例，显效15例，好转5例，无效2例，总有效率95%，疗效优于针刺、牵引对照组(P<0.01)。结论：针刀治疗颈椎病疗效及对疼痛的改善优于针刺、牵引对照组。
主题词: 针刀针刺牵引神经根型颈椎病

Clinical Study of Treating Nerve-root Type Cervical Spondylosis with Acupotomy
Shi Xiao Yang1，Chen Mei2,Li Yu Tang3 (1.Nan Jing Gu Lou Hospital,210008，Jiang Shu,China；2.Nan Jing University of TCM, Acupuncture and Moxibustion Doctoral Student,210029; 3.Nan Jing University of TCM, Acupuncture and Moxibustion Doctoral Teacher, 210029)

ABSTRACT Objective To compare therapeutic effects of acupotomy and acupuncture and traction on cervical spondylosis. Methods The acupotomy group were treated by acupotomy of the main positive reaction points in cervical bone heng sudden rise(inserting from the side)，of supplementary positive reaction points in cervical bone joint sudden rise, and the control groups one by acupuncture the other by traction therapy,40 cases in each group. Results Of the 40 cases of nerve-root type cervical spondylosis in acupotomy group treated, 18 cases were cured , 15 cases were markedly effective, 5 cases were effective and 2 cases were ineffective , the total effective rate being 95%, which was better than that of the acupuncture and traction groups (P<0.01). Conclusion Acupotomy therapy in therapeutic effect and improvement of pain for cervical spondylosis was better than the control groups.
KEY WORDS Acupotomy, Acupuncture, Traction; Nerve-root Type Cervical Spondylosis

颈椎病是临床上常见的多发病，近年来随着人们工作性质和生活方式的改变，其发病率有逐年上升及发病低龄化的趋势，而神经根型颈椎病又是各型颈椎病中发病率最高的一种。笔者1998年11月-2003年3月间进行了针刀治疗神经根型颈椎病的临床研究，现报道如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料
本研究共收集120例颈椎病患者，来源于江苏省第二中医院、南京市鼓楼医院的门诊患者。采用随机对照法分为针刀组、针刺组和牵引组，各40例。
针刀组中，男性28例，女性12例；年龄最小27岁，最大74岁，平均51.6岁；病程最短1月，最长17年，平均3.9年；病情等级：轻度3例，中度10例，重度27例。
针刺组中，男性29例，女性11例；年龄最小26岁，最大73岁，平均50.5岁；病程最短不足1月，最长18年，平均4.1年；病情等级：轻度4例，中度11例，重度25例。
牵引组中，男性27例，女性13例；年龄最小28岁，最大75岁，平均51.9岁；病程最短1个多月，最长18年，平均3.8年；病情等级：轻度2例，中度15例，重度23例。
三组患者年龄、性别、病程、病情等级比较均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1诊断标准：采用《中华人民共和国中医药行业标准》颈椎病的诊断依据：（1）长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，有慢性劳损或外伤史，往往是慢性发病。（2）颈、肩、背疼痛，有明显压痛点，颈部板硬，手指麻木无力。颈项活动可诱发或加重疼痛、麻木。（3）X线摄片或CT检查，有颈椎病理改变，或有颈椎间盘病变，或进行性病变。
1.2.2纳入标准：（1）符合上述诊断标准；且麻木、疼痛范围与颈神经所支配的区域一致；（2）臂丛N牵拉试验、压顶试验、椎间孔挤压试验阳性；（3）能按医生要求完成治疗者。
1.2.3排除标准：（1）仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者；（2）急性外伤性椎间盘突出；（3）网球肘、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等所致以上肢疼痛为主的疾患；（4）不能坚持针刀、针刺或牵引治疗者，无法判断疗效者及资料不全者。
凡符合以上纳入和排除标准并确诊为神经根型颈椎病者均属于观察对象。
2. 治疗方法
2.1 针刀组
2.1.1 颈椎橫突部阳性反应点作为主要治疗点
（1）体位：患者取侧卧位，患肢在上，头自然垂于床面，充分暴露术区。
（2）定点：在颈椎第4、5、6、7橫突尖部位（颈浅静脉与胸锁乳突肌后缘交界处向后0.5cm左右方平第4颈椎横突，横突间距为1.5－1.8cm）选择最明显的压痛点、硬结或肿胀处。用龙胆紫作一点状进针标记，术区按西医外科手术要求常规消毒、铺巾，医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。
（3）操作：选用汉章牌4号针刀，对准横突尖部垂直于皮肤，刀口线与脊柱纵轴平行，快速刺入皮肤，缓慢探索到达横突尖骨面，贴横突尖前、后缘的骨面铲切3-4下，当术者手下有松动感，患者出现酸胀感（部分可向上肢放散）即可。出针刀后无菌纱布或创可贴外敷治疗点，注意按压，防止出血。术毕立即检查上肢及手的功能情况。
2.1.2 颈椎关节突部阳性反应点作为辅助治疗点
（1）体位：坐位，头颈前屈45度置于床上。
（2）定点：颈部后正中线旁开1.5cm左右，第3、4、5、6、7棘突水平有明显压痛、硬结或条索处。
（3）操作：针刀在定点处垂直刺入，刀口线与脊柱纵轴平行，当针刀深入到有病变组织层次时，行纵行切割、摆动及横行切割、摆动，且边松解边深入，直达关节囊处。
针刀组每5天治疗一次，3次为一疗程；疗程间休息10天。2个疗程后进行疗效总结及分析。
2.2 针刺组
（1）选穴：主穴为风池、天柱、大杼、后溪，均取双侧。配穴为阿是穴。并根据临床症状，按经络循行和发病部位，选取肩髃、肩贞、肩内陵、天宗、曲池、外关、合谷等。
（2）操作：进针处75%酒精常规消毒皮肤，用华佗牌30号1.5寸不锈钢毫针。快速进针，行针得气后，留针30分钟。
2.3 牵引组
颈椎牵引30分钟，牵引重量以患者耐受为度，平均7.5kg。
针刺、牵引组均每天治疗一次，10次为一疗程；疗程间休息3天。4个疗程后进行疗效总结及分析。
3. 疗效观察
3.1 观察指标
颈椎病疼痛分级：其标准采用国际公认的描述与测量疼痛的McGill疼痛询问量表(MPQ)［1］。分为轻度(+)：疼痛较轻，PRI总分为1-6分；中度(++)：疼痛较重，PRI总分为7-12；重度(+++)：疼痛剧烈，PRI总分为>12分。无症状者(-)。
3.2 疗效标准
参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》拟定：(1)治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肩、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。随访一年未复发。(2)显效：原有各型症状明显减轻，头、颈、肩疼痛明显减轻，头、肢体功能明显改善。随访一年有偶发但程度较轻。(3)好转：原有各型症状减轻，疼痛及肢体功能均有改善，但均不显著。随访一年有偶发但程度轻。(4)无效：症状无改善。
3.3 治疗结果
(1) 三组病人治疗前后疼痛情况见表1。
表1 三组病人治疗前后疼痛情况
组别例数治疗前
+++ ++ + - 治疗后
+++ ++ + -
针刀组 40 27 10 3 0 1 2 7 30
针刺组 40 25 11 4 0 5 11 10 14
牵引组 40 23 15 2 0 6 12 9 13

经统计学处理，各组治疗前与治疗后比较均有显著性差异(P<0.01)。说明三种方法均有止痛作用。组间比较(治疗后)针刀组与针刺组、牵引组之间差异显著(P<0.01)。说明针刀组止痛效果优于后两组。
(2) 三组临床疗效比较见表2
表2 三组疗效比较例(%)
组别例数治愈显效好转无效总有效率
针刀组 40 18 15 5 2 95.0
针刺组 40 6 11 12 11 72.5
牵引组 40 5 12 13 9 77.5

经统计分析，针刀组与针刺组、牵引组之间疗效比较有显著性差异(p<0.01)，而针刺组、牵引组之间疗效比较无显著性差异(p>0.05)。说明针刀组疗效优于后两组。
4. 典型病例
王某，男，42岁，某公司会计，2000年5月8日就诊。主诉：颈痛伴左上肢及大拇指痛麻2年余。现病史：患者于2年前因长期低头工作，出现颈部酸痛不适，并伴有左上肢前臂外侧酸胀疼痛，同时出现左手拇指胀痛、麻木。经针灸、推拿、牵引等治疗后好转，但稍疲劳即复发，近1月余上述症状明显加剧，虽经多方治疗均无明显改善。查体：第5颈椎左侧横突尖部有明显压痛和放射痛，臂丛神经牵拉试验(+)，椎间孔挤压试验(+)。X光片示颈椎生理曲度变直，C5、C6椎体前缘有骨质增生，C5、6椎间隙稍变狭窄。诊断：神经根型颈椎病。治疗予在C5左横突尖部行针刀松解术。术毕患者即自述症状消失，查体阳性率不明显。嘱患者低枕仰卧。随访1年未见复发。
5. 讨论
现代医学认为，颈椎间盘退变是颈椎病(CS)发生发展过程中最主要的原因，是引起病变的内因。外因是颈部的肌肉和韧带维持的颈椎生物力学平衡被打破。二者相互促进，加速了疾病的发展。
神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型。众所周知，治疗神经根型颈椎病的方法较多，但疗效往往并不十分满意，原因在于不少医生只注重可能会引起神经根型颈椎病临床症状的椎间盘突出、侧隐窝狭窄、关节突增生及在影像学上很容易发现的病理改变，而忽视了椎周软组织如肌肉、韧带、关节囊等这些在影像学上还无法显示的病理改变。
从解剖学可以知道，神经根在穿出的过程中需经过椎间盘、侧隐窝、椎间孔等部位，然后在横突间继续外行，穿出横突尖进入斜角肌层，在横突尖前、后结节上，前、中斜角肌发出腱纤维后相互交叉下行，交织成网状结构，脊神经出横突间后即行走在此腱性网状结构中。正常情况下受到此网状结构的保护，一旦斜角肌发生炎性水肿、粘连挛缩，即可使该神经受到刺激、卡压，产生麻木、疼痛症状。而脊神经从脊髓发出到刚进入斜角肌时，既不分出神经纤维到上下位神经根，又没有接受上下节段的神经纤维。因此，在此段任何一处的神经纤维的组成是基本一致的，也就是说在此段中的任何一个部位的卡压所出现的临床表现是基本相同的。从组织结构来看，椎周软组织（肌肉、韧带、筋膜等）的损伤远较椎管内组织病变及骨质改变更早更容易，当椎管内的组织病变加剧、骨质增生严重时，椎周软组织的损伤将更加严重，更易对相邻或相关组织产生不良影响和刺激，即横突部斜角肌损伤后的炎症刺激、粘连挛缩更易使脊神经根受卡压而产生症状。因此，在临床工作中对于绝大数患者，医者只需将其附着在横突尖上的前、中斜角肌的粘连松解，可立即解除神经卡压而使症状迅速消失，从而达到治愈目的。颈部治疗侧方入路法可直接找到横突尖部，并可同时治疗前结节，后结节及关节突。侧方入路时，可摸到三个骨性突起，前、后结节为单个的明显骨突，关节突外侧缘为一纵行骨嵴。在横突部位治疗时，针刀不宜在横突尖的上下方铲切，以免误伤脊神经或过深后伤及椎动脉，因此切割应不离开骨面，深度不宜超过0.5cm，以松为度。由于针刀疗法是直接深入到病变部位进行松解治疗，从根本上解决了肌肉等组织的慢性损伤后的粘连挛缩，也就是从根本解决了神经的卡压。被松解的软组织若要再次粘连挛缩而引起症状，则需要一个相当长(十年甚至数十年)的劳损过程。如果在治疗后加强自我保健，注意正确的工作、学习姿势，则复发的可能性极小。因此，远期疗效十分理想。
祖国医学认为，颈椎病属“痹证”范畴，系损伤后淤血内生，寒气痹阻，“不通则痛”，针刀治疗可疏通气血，达到“以松至通，通则不痛”的目的。
本研究通过疗效比较分析观察了针刀治疗神经根型CS的疗效，证明了其疗效优于针刺、牵引疗法，且远期疗效十分理想，因而，值得临床大力推广。

参考文献：
1.张洪来，靳瑞.电针与牵引治疗神经根型颈椎病的随机对照研究.中国针灸，2003；23(11)：

亦可 - 2007/7/13 10:28:00

针刀松解术结合手法治疗颈椎病疗效研究
张挺
316000 浙江省舟山市中医骨伤联合医院

摘要目的：探求针刀松解术在颈椎病治疗中的效果。方法：120例颈椎病，其中椎动脉型60例，神经根型60例，经针刀松解术结合手法治疗，两型颈椎病进行效果比较研究。结果：椎动脉型显效46例占76.6%，有效12例占20%，无效2例占3.4%，总有效率96.6%；神经根型显效45例占75%，有效11例占18.3%，无效4例占6.6%，总有效率93.4%。经统计学处理P>0.05两组差异无显著性意义.结论:针刀松解术结合手法治疗椎动脉型,神经根型颈椎病效果确切,具有实用性、可靠性及优越性。
主题词:刀松解术手法颈椎病
颈椎病是一种常见病、多发病。而以椎脉型和神经根型发病率高，病机比较复杂，临床治疗方法较多，但效果不显。笔者近两年来采用针刀松解术结合手法治疗椎动脉型和神经根型颈椎病进行效果比较研究，现总结如下。
1．临床资料
1．1一般资料
120例患者，均符合1994年国家中医管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中椎动脉型和神经根型颈椎病的诊断标准。其中椎动脉型男28例，女32例，年龄40—70岁，病程1——5年；双侧椎动脉供血不足者18例，单例椎动脉供血不足者42例。神经根型颈椎病男31例，女29例，年龄42—70岁，病程10个月——5年。两型在性别、年龄、病程方面经统计学处理无显著差异（P>0.05）.
1．2纳入标准
椎动脉型：临床症状，头痛，头晕，耳聋，耳鸣，视物不清，有体位性猝倒或加重，颈椎侧弯后伸时症状加重。
神经根型：临床症状，颈肩背臂手指酸胀痛麻木，肌肉萎缩肌无力。
检查，X线摄片示颈椎曲度变直甚至反凸，钩椎关节增生。椎动脉型彩超TCD检查示椎动脉和基底动脉血流速度减慢。仰头转颈试验阳性。神经根型CT检查示左右横突孔大小不对称，患侧相对狭窄，椎间隙缩小，压顶试验、臂丛神经牵拉试验阳性。
1．3排除标准
排除颈椎结核、肿瘤、骨折、骨质疏松症、高血压病、美尼尔氏综合症、脑血管意外及其他严重器质性疾病患者。
2．治疗方法
2.1针刀施术：
2.1.1选取治疗点，椎动脉型，一般选取C1椎旁1.5CM为1点，C6椎旁1.5CM为1点；神经根型，一般选取相应的病变神经节段椎旁压痛点有放射感为1点，胸锁乳突肌后缘阳性结节物为一点，单侧取一边，双侧取两边。
2.1.2操作：术区预先清除毛发，常规消毒术区及器具，针刀刀口线平行于肌纤维方向于治疗点进针，针刀突入皮肤后缓慢进针找准施术部位，待患者述该部位有较强烈酸胀感后，术者针下有阻力感，即行纵向剥离3刀，横向推剥5—6刀，阻力感消除说明松解已完成。如患者述该侧肌肉经常有紧张牵拉感，则可在肌腱与枕骨交界处垂直于肌腱纤维方向作横行切割2—3刀后出针，压迫针孔1—2分钟，以无菌弹性创可贴覆盖针孔。
2.2手法施术
常规放松肌肉后，椎动脉型以拇指指腹按揉推拔从颈根穴到天柱穴至风池穴上下3—5遍，然后作3指提拿法对胸锁乳突肌，斜方肌弹拉松解5次，再行左右旋转侧扳法。神经根型作放松手法后结合牵引转颈顶椎定点扳法：术者前胸顶住患者后脑，一手掌托住患者下巴向上牵引并逐渐转动患者头颈向患侧，另一手拇指顶推患椎横突，当转到45度左右作拇指顶推另一手掌牵拉，指下有滑动感即告完成，术毕再做放松手法。术后嘱患者保持术区干净，并每日主动做颈部活动，前后屈伸，左右侧弯旋转，扩胸转肩动作以防止再粘连，3天后复诊。
3.疗效观察
3.1疗效标准：显效，经治后半年内无复发或偶有轻微不适，并且局部压痛点消失，有效，经治3月内有复发，但是程度较轻，或者发作次数明显减少；无效，经治后疼痛没有减轻。
3.2结果见表
颈椎病椎动脉型、神经根型针刀松解术效果比较
分型例显效例% 有效例% 无效例% 总有效率%
椎动脉型60例 46例76.6% 12例20% 2例3.4% 96.6%
神经根型60例 45例75% 11例18.3% 4例6.6% 93.4%

P>0.05两组差异无显著性意义
4.典型病例
李某，男，50岁，干部，舟山市人，于2003年6月10日初诊，自述颈肩手臂酸胀痛右手拇、食指麻木无力1年，常伴头痛头晕耳鸣失眠，记忆力减退，经外院神经内科诊治未果。检查、右侧C1椎旁1.5CM处压痛明显，C6椎旁1.5CM处触及阳性结节，压之放射痛传导达右前臂桡侧拇、食指端，压颈、引颈试验阳性，臂丛神经牵拉试验右侧阳性。CT示片号0638，C5——C6椎间盘向右后方突出伴椎间隙狭窄，右侧椎间孔缩小；彩超TCD检查示右侧椎动脉和基底动脉血流速度减慢，血管弹性差；颈椎正侧双斜位CR片示颈椎曲度变直，C4——C5反凸。诊断，颈椎病椎动脉型、神经根型。治疗选点：右侧C1椎旁1.5CM一点，右侧C6椎旁1.5CM一点，常规消毒皮肤后在上述2点，刀口线与神经血管平行进针，到达施术部位后作纵向切割3刀，然后作横向推剥5——6刀，出针按压针孔1—2分钟，外贴创可贴。然后做理筋弹拿牵拉颈椎旋转顶椎定点扳法，接着施以放松手法结束治疗。术毕患者已无头痛肩臂酸痛手麻感觉，随访至今未复发。
5.讨论
随着社会进步，电脑、电视、计算机普及，低头过久，坐车频繁，作为现代文明病——颈椎病已成为多发病、常见病之一。其中又以椎动脉型和神经根型比例占高，且治疗比较棘手。究其原因是由于机体本身退变，积累性损伤（坐车挥鞭样损伤）、劳损、感受风寒湿，再如姿势不良，低头过久，枕头过高过硬，逐渐引起颈项肌僵硬，项韧带硬化粘连甚至骨化，颈椎曲度变直反凸，椎间隙狭窄，椎间孔缩小，椎间盘突出压迫神经血管、致使椎基底动脉痉挛供血不足，引发头痛头晕等一系列脑缺血症状，神经卡压出现相应支配区颈肩背手臂手指酸痛麻木甚至肌肉萎缩。椎动脉自锁骨下动脉分出进入C6横突孔，沿椎体旁过每一椎的横突孔到C1横突孔向上穿出后绕颈侧块后弓上方切迹而进入枕大孔，左右联合成基底动脉，再分枝供应脑组织。当一侧椎旁软组织无菌炎症粘连僵硬，特别是C1、C6椎旁椎动脉出入处易受刺激，引起痉挛，造成患侧供血不足，头转向健侧时同侧血运受阻，患侧椎动脉无法代偿，即可造成脑缺血而引发头晕昏厥症状。颈脊神经根出口由于受到骨剌，椎间盘、软组织肿胀炎症剌激而引起相应神经支配区肌肤痛麻无力肌萎缩。针刀在神经、血管的卡压处，病至所在直接切开松解疤痕粘连，肌腱挛缩，即刻使气血通畅，神经舒展，有效解除症状，恢复功能，达到治疗目的。配合手法能加强舒筋通络整复关节作用则效果更佳。
但要严格掌握适应症，无菌操作，切中要害，避免损伤神经血管，术毕严密观察，术后定期随访。

亦可 - 2007/7/13 10:28:00

中西医结合治疗颈椎病临床观察
王润培秦昕秦怀玉
045100 山西省孟县针刀骨伤专科医院

摘要目的：寻找针刀治疗颈椎病的简单而有效的治疗方法。方法：针刀配合中西成药，依据CT、MRI扫描或拍X光正侧斜位片提示部位相应夹脊穴及部分阳性反应点针刀治疗,之后行电脑程控牵引,每日1次,每次20分钟,牵引重量为8-16公斤.结果：椎动脉型有效率94%，神经根型效率97.5%，脊髓型有效率95.3%，混合型有效率81.9%，交感型有效率92.9%。结论：采用针刀术配合中西成药治疗该病,取得了十分满意的疗效，值得推广。
关键词：针刀颈椎病
颈椎病的症状十分复杂,患者非常痛苦。近年来发病率不断提高,且发病年龄也在不断提前,各医家治疗颈椎病的方法各异,选择“简便”、“高效”且痛苦小、损伤小的治疗方案是医患所追求的目标:我们从1995年至2003年采用针刀术配合中西成药治疗该病,取得了十分满意的疗效。
1.临床资料
1.1资料
本组病例共765份,男,361例,女,404例,年龄最小18岁,最大82岁,病程最长25年、最短5天,神经根型281例占36.7%、椎动脉型202例占26.4%,脊髓型107例占13.9%,交感神经型98例占12.8%,混合型77例占10%。
1.2主要症状及体征:
颈肩部疼痛、僵硬、沉重583例,上肢麻木317例,头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊108例,血压异常、心前区疼痛、发闷，诊断为颈性心脏病"(冠心病)29例,胃肠功能紊乱等疾病52例,植物神经紊乱55例,椎间孔挤压试验阳性243例,臂丛神经牵拉试验阳性319例,霍氏征阳性43例,本组均经CT、MRI检查或拍X光正侧斜位片确诊为颈椎病(颈椎间盘突出症)。
2.治疗方法
2.1 针刀疗法
依据CT、MRI 扫描或拍 X 光正侧斜位片提示部位相应夹脊穴及部分阳性反应点治疗 , 如颈肩部疼痛、僵硬、沉重取C5、6、 7脊点穴及肩肝肌止点 o 头痛、头晕取枕骨大结节、 C2、 3、 4 夹脊穴、风池穴。上肢疼痛、麻木取天宗穴、秉风穴、及 C6 、 7 夹脊穴。治疗时患者应取坐位低头位 , 头下垫枕俯于桌上、双手叠放于枕上 , 前额俯于手背上 , 选好治疗点后 , 常规消毒 , 医者戴无菌口罩、帽、手套 , 右手持针刀 , 刀口线与肌纤维方向平行 , 垂直进针刀 , 达病变所在部位进行切割、松解、剥离 , 待刀下有明显切开感即松动感时 , 即可出针刀。术后压迫用无菌敷料包扎 , 每次可选 1-3 个治疗点治疗 , 一周治疗一次。
2.2牵引疗法
本组病例均行电脑程控牵引,每日1次,每次20分钟,牵引
重量为8-16公斤,根据患者体质及耐受能力,随症力口减。
2.3中西药治疗
椎动脉型:天麻12g、半夏1Og、葛根10g、桂枝12g、生白芍1Og、泽泻1Og、生草1Og
神经根型:葛根60g、桂枝12g、片姜黄15g、生白巧20g、鹿含草3Og、地鳖虫12g、炙草1Og
脊髓型:黄茂25g、川寻15g、白芷12g、白术1%、防己lOg、惹该仁1挝、半夏lOg、桂枝lOg、生地2Og、熟地2Og、生草1Og
交感神经型:浮小麦1%、大枣10枚、白巧15g、甘草1Og、白术1Og、柴胡1Og、吴茱萸、黄连5g、获苓15g、当归10g、酸枣仁1%
如伴有头痛、头晕配以西比灵、颈复康,伴有颈肩部疼痛、僵硬、沉重配以愈风宁心片、芬必得,伴有上肢麻木者配以天麻丸、维生素Bl针50毫克、维生素B12针500毫克肌注,伴有上肢疼痛配以根痛平颗粒。
3.疗效评定
3.1疗效标准:
治愈:症状体征消失,功能恢复正常,能参加原工作；
显效:症状明显缓解,体征消失,能参加原工作,劳累后稍有不适；
好转:症状体征减轻,不能参加体力劳动；
无效:治疗前后症状体征无明显变化。
3.2治疗结果
根据1984年全国颈椎病专题座谈会桂林会议确定的诊断标
准:对765例患者均采用函调或随访两种形式追踪观察6-24个月,结果如下图示:
4.讨论
颈椎病临床治疗方法很多,但疗效却不肯定,而我院在中西医结合疗法治疗本病收到满意效果。针刀在治疗颈椎病方面有着针和刀的双重作用,既可以切开松解减轻组织因受累后造成的压力和张力,又能疏通筋络,改善微循环,从而调节交感、副交感神经发挥治疗作用,可以起到手术与针灸所难以解决的问题,又避免了某些切开手术的创伤与并发症,但必须注意针刀刺入不可过深,以防损伤动脉。对较重的脊髓病人,后期应建议其手术治疗,本组病例中有5例脊髓型病人行手术治疗。牵引是颈椎病的有效方法之一,可增大椎间隙,改善脑部的血液循环,纠正关节平衡失调,解除对神经及脊髓的压迫,调整小关节错位。中药以活血化瘀、疏道筋络、利水、补益等治疗为主。
经过中西药结合大部分病人治疗后症状减轻,总有效率达94%以上。

病例例数治愈显效好转无效总有
效率
202 111 68 11 5
椎动脉型 94%
(26.4%) (55.0%) (34.0%) (5.4%) (2%)
281 158 92 24 7 97.5%
神经根型
(36.7%) (562%) (32.7%) (8.5%) (2.5%)
107 37 52 13 5
脊髓型 95.3%
(13.9%) (34.6%) (48.6%) (121%) (4.6%)
77 26 26 11 14
混合型 81.9%
(10%) (33.7%) (33.7%) (142%) (181%)
98 52 32 7 12
交感型 92.9%
(12.8%) (53%) (32.6%) (7.1%) (12.2%)

针刀为主治疗神经根型颈椎病60例
刘星王柏杨
330006 江西省中医院针灸科
［摘要］目的：观察针刀为主的方法治疗神经根型颈椎病的临床疗效并探讨其机理。方法所有患者采取针刀闭合性手术治疗，在辨证论治基础上辅以中药口服。结果 60例中痊愈53例，好转5例，无效2例。结论针刀治疗可以解除颈部异常高应力点，消除引起颈部软组织无菌性炎症的病因，达到治疗颈椎病的作用。
［关键词］：神经根型颈椎病针刀中药

亦可 - 2007/7/13 10:29:00

针刀为主综合治疗颈椎病个案报告
丛子辉
赤峰市宁城县医院康复科邮编:024200
摘要目的: 探讨以针刀疗法为主综合治疗颈推病的临床效果。方法: 对用常规牵引、针灸、理疗、刮莎、拔罐、推拿治疗颈椎病疗效较差或伴随交感神经症状者 ( 如颈性偏头痛、颈性咽部异物感、颈性心绞痛等患者 ) 我们采取以针刀疗法为主、结合中西药物综合治疗。结果: 上述疗法比单一针刀疗法、疗效好、疗程短。结论: 手术疗法、常规牵引、理疗、推拿等疗法 , 针刀疗法、中西药物疗法治疗颈椎病均有一定疗效 , 但临床验证 , 唯有针刀疗法结合手法复位及中西药物配合治疗 , 方法简单、费用低 , 患者痛苦小 , 远期疗效好。
关键词: 针刀药物理疗手法颈椎病
颈椎病是临床上常见的疑难病。近几年来有年轻化趋势。康复科每天都有新患者来求诊治 , 经过 1-2 个疗程的牵引、针灸、理疗、刮莎、推拿等常规治疗疗效较差或有伴随交感神经等症状( 如颈性偏头痛、颈性咽部异物感、颈性心绞痛等 ) 患者 , 我科采用针刀松解椎管外软组织的方法 , 每周一次 , 一般 1 -3 次可治愈 , 只做一次针刀治愈的超过 80% 。后遗一些轻微症状用常规方法治疗 1-2 个疗程达到痊愈。

例 1 王某某 , 男 ,37 岁 , 交通局干部
该患者近三年多来 , 颈部疼痛不适 , 久治不愈 , 伴随阵发性心绞痛症状 , 服用大量扩冠药物 , 疗效甚微 , 患者曾去北京阜外、协和、中国医大等多家医院治疗 , 花去药款三万余元 ,而疗效不佳，心绞痛仍频繁发作 , 苦不堪言。其 X 线片示 , 颈椎生理曲度消失 ,C4 -5 椎间隙变窄 , 椎问孔变小。行针刀手术治疗。
诊断 : 混合型颈椎病 , 假性心绞痛。
1.体位 : 俯卧位 , 头部前屈以不影响呼吸 , 感觉舒服为度。
2.定点 :(1) 在颈 4 棘突间定中心点 , 延伸至上下各两个棘突( 共 5 点 );(2) 横突间点 , 在棘突间旁开 1.2cm 处定 5 点。 (3) 相关的肩背部软组织损伤压痛点。 (4) 背部肺俞、心俞穴。
3.皮肤常规备皮、消毒、戴手套、铺无菌巾行针刀术。
4.药物麻醉 :2% 利多卡因 lOml; 当归注射液 2ml、维生素 B12 注射液500mg; 天麻注射液 2ml、确炎舒松一A40mg; 维生素 B6 注射液 1ml。
5.针刀施术 : ①在棘间点进针刀 , 达棘突点骨面 , 调转刀口线 , 切开棘间韧带 2-4 刀。 ②在横突间 ( 棘点旁 ) 进针刀 , 切割横突间韧带 2-4 刀。③背部、肩部压痛点右肩胛提肌 , 冈下肌右肩胛内缘压痛点 , 均松解剥离。④心俞、肺俞两对穴位 ,行针刀 “ 米 ” 字切法 ,术后注维生素 B61ml。术毕 , 针刀口用创可贴覆盖。
6.松肩 , 用两点一面法复位。起立后用 12kg 重量牵引 5-10 分钟。
7.药物治疗 : 螺旋霉素口服每次2 片 , 每日 3 次。活血应痛丸每次 1 丸 , 一日 2 次。
中草药疗法 : 葛根桂枝汤
葛根15g 、白芍20g 、木瓜15g 、鸡血藤 10g
桑枝1Og 、桂枝1Og 、鹿衔草 10g 、当归 10g
丹参 1Og 、肉苁蓉 1Og( 高血压者去肉苁蓉加夏枯草 15g) 五剂、水煎服 , 每次 200 毫升 ,1 日 -2 次。
例2 牛某 , 女 ,45 岁 , 农民 , 八里罕镇人
该患者颈部疼痛五年多 , 近两年来头晕、左侧偏头痛、伴肩背不适、酸痛不止。曾经在当地服用中西药物 , 按祛风除湿、活血化瘀等法治疗 , 效果不显 , 后用牵引、针灸、火罐、推拿等法治疗月余 , 时好时坏 , 近日加重 , 彻夜不眠 , 心烦易怒 , 焦燥不安。面部消瘦微黄 , 痛苦面容 , 不时手抓颈部 , 有混合型症状 , 椎一基底动脉供血不足等症状 , 精神抑郁。
X 线片见 , 颈椎反曲 C6-7 椎间隙受窄 , 椎间孔变小 ,椎体周边有骨质增生之毛刺 , 颈部僵硬 , 肩背多处压痛。
诊断 : 颈椎病 , 颈性偏头痛。
1.体位 : 俯卧位 , 头部前屈 , 下颌位于手术台沿上 , 伸直颈部 , 除去内衣 , 暴露施术部位。
2.定点 : 在颈椎 5-6 棘突间为中心点 , 上下两个椎间隙、棘突下、横突间、肩背压痛点均用龙胆紫标记。
3.皮肤常规备皮、消毒、戴手套、铺无菌巾行针刀术。
4.药物麻醉 :2% 利多卡因注射液 10 ML 、川芎嗪注射液 2ML 、维生素 B12 注射液 500ng 、天麻注射液 2ml、确炎舒松-A4Omg 、吸入针管每点注入 1.5ml 混合药液。 5 分钟后施针刀术。
5.针刀治疗：用四步进针法 , 刀口线于棘突纵轴平行 , 向下直达骨面 , 松解粘连 , 疏通经络。切割结节 , 疤痕 , 剥离痛点。术毕 , 针刀口用创可贴覆盖。
6.手法复位 : 松肩 , 用两点一面旋转法复位 , 拔伸、起立后用 12kg 重颈椎牵引架 , 活动牵引 10 分钟。
7.口服药物 : 螺旋霉素片 , 每次2 片 , 一日 3 次；维生素 B1 片、维生素 B6 片 , 每次各 2 片 , 一日 3 次；天麻头痛片 , 每次 4 片 , 一日 3 次。
8.静脉给药 :5% 葡萄糖注射液 50Oml，维脑路通100mg , 胞二磷胆碱0.5g 、复方丹参注射液 16ml，静脉点滴 , 每日 1 次 , 连用 5天。
中草药疗法 : 天麻钩藤饮加减 : 天麻 lOg 、钩藤 15g 黄芩 1Og 栀子 lOg 、柴胡 lOg 、夏枯草 10g、菊花 lOg 、白芷 1Og 、生地 10g 、炒枣仁 10g、草决明 12g 、珍珠母 3Og四剂、水煎服。经治疗 , 半月痊愈 , 随访二年未复发。
例 3 杨某 , 女 ,34 岁 , 教师该患者三年来咽喉疼痛 , 每周两次上医院检查 , 咽部未见异常。并发梅核气症状 , 痛苦不堪 , 近半年加重 , 每天服用几种药物总不见效 , 越发加重了心理负担 o 自己曾怀疑得了不治之症。常有轻生之念。前一周颈部不适 , 经拍 X 线片发现颈椎反曲 , c4-5,c5-6,c6-7均有不同程度增生 , 故来康复科诊治。经颈牵、推拿、理疗等法 , 常规治疗效果不佳 , 后采用针刀治疗。
诊断 : 颈性咽部感觉异常。
1.体位 : 俯卧位 , 头前屈 , 暴露施术部位。
2.定点 : 以颈 4-5 棘突问与横突间定中心点 , 上下共五个椎间隙15点 , 龙胆紫做标记。
3.皮肤常规消毒、备皮、戴手套、铺无菌巾行针刀术。
4.药物麻醉 :2% 利多卡因注射液 lOm1, 当归注射液 21 m1 维生素 B12 注射液500 mg
确炎舒松 -A 40mg, 每点注 1.5ml。
针刀治疗 : 用四步进针法 , 刀口线与棘突纵轴平行 , 直达骨面 , 肌肉间的结节 , 条状的粘连与硬结 , 疏通经络 , 达到通透剥离 , 松解挛缩的肌肉 , 达到目的后出针。术毕 , 针刀口用创可贴覆盖。
手法复位 : 疏缓肩部软组织 ( 用捻法和拿法 , 点按法、卧位 , 旋转头部各 40 度角 , 稍加闪动 , 可听到清晰的 “ 咯嗒 ”声 , 左右各一次 , 拔伸颈部 3-5 秒钟 , 术毕。 )
口服药物 : 阿莫西林胶囊 , 一次两粒 , 一日三次。知柏地黄丸 , 每次一丸 , 一日二次。
利咽灵片 , 每次两片 , 一日三次。
静点 :0.9% 氯化纳注射液 25Oml
青霉素纳注射液 640 单位。
复方丹参注射液 2mlx5 支 , 静脉点滴 , 每日一次 , 连用七天。
中药疗法 :
二陈汤加味 : 半夏 10g , 陈皮 10g, 玄参 12g, 知母lOg ,黄苓lOg , 麦冬 lOg, 锦灯笼lOg , 胖大海lOg , 薄荷6g , 三剂水煎服。
治疗翌日来告知 , 咽部诸症悉除 , 随访半年未复发。
体会: 颈椎病是由于颈部肌肉韧带 , 颈椎问盘损伤 , 移位或变性 , 颈椎骨质增生 , 关节突及其他附件、血管、神经根及脊髓的改变 , 以及由此而引起的一系列临床症状 , 故又称颈椎综合症。颈椎病根据病变部位 , 受压组织及受压轻重不同常可分为神经根型、椎动脉型、脊髓型及交感型四种。每一型可单独出现 , 也可混合出现。每型又有种种表现 , 广泛涉及到软组织运动系统 , 神经系统 , 心血管系统、消化系统及五官科等 ,以上这些疾病是疑难症 , 我们采用针刀加颈椎旋转复位法 ,中西药物治疗本病疗效可靠。本例 1 为假性心绞痛 , 因本人的心绞痛在发作时心电图无异常 , 用血管扩张剂硝酸甘油不能立即缓解 , 做运动平板阴性 , 采用本疗法一次治愈。例二、为颈性偏头痛 , 因颈椎体侧钩椎关节增生、移位 , 脊神经根受压 ,以及椎动脉受压痉挛至椎一基底动脉供血不足而产生顽固性头痛。通过针刀松解和解除局部软组织痊孪, 粘连得以使炎症吸收 , 手法复位使钩椎关节和其他小关节的移位得到恢复 , 故头痛得以缓解。例 3 为颈性咽部异物感 , 患者自觉咽痛不适 ,但经五官科多次检查并无阳性体症 , 血象不高 , 患者自觉症状日益加重 , 针刀做后受压迫粘连的交感神经、副交感神经及相关颈部软组织得以松解 , 血供改善故诸症悉除 , 疾病告愈 , 目前文献记载用于颈椎移位造成消化、泌尿、运动系统的疾病很多这就提示我们临床医生要注重脊柱调衡 , 不要就病论病 , 各椎体问力量均衡便是疾病治愈的基础 , 松解粘连疏通经络是消除疼痛的有效方法。

亦可 - 2007/7/13 10:29:00

针刀配合水针治疗面瘫42例
李普教
013350 内蒙古化德县人民医院针推科
笔者自1994年-1998年采用针刀配合穴位注射治疗面瘫42例，均收到满意的效果，现报告如下：
⒈一般资料：
本组42例全部为门诊患者，其中男25例，女17例，年龄最小12岁，最大69岁，病程最短一天，最长12个月。
⒉治疗方案：
取穴：患侧口腔黏膜、茎乳孔、颊车。
药物：利多卡因注射液200mg、维生素B12注射液0.5mg、维生素B1注射液25mg、地塞米松2mg。
操作：暴露口腔黏膜，取患部相应黏膜部位（上侧大臼齿、中部取小臼齿、下部取口角部对应黏膜），用消毒汉章牌Ⅰ-4型号针刀按针刀进针四步规程作一深0.1—1cm，长1.0—1.5cm斜行切口，先纵行疏通剥离，再横行剥离各一、二下即可。然后用刮痧板刮出紫暗血少许，或见鲜血为度，然后压迫止血。5日1次，5次为一疗程。穴位注射用消毒5ml注射器，6号针头，选准穴位局部常规消毒，采用无痛手法进针，取得酸胀等得气感应后回抽无血，每次注入混合药液1-2ml，5日注射1次为一疗程。
3．疗效观察
痊愈：临床症状消失，眼睑闭合良好，皱眉正常，鼻唇沟正中，口角不歪斜，面部表情肌功能恢复。好转：临床症状明显好转，面肌功能障碍部分恢复。无效：治疗两疗程面部表情肌功能障碍无改善。
4．治疗结果
在42例门诊患者中经1-2个疗程的治疗痊愈35例，占83.3%；明显好转7例，占16.7%;无效0例,总有效率100%。治疗时间最短是针刀配合穴位注射2次，最多的针刀配合穴位注射10次可治愈，为巩固重患者疗效可投服家父验方自拟牵正散（处方：全蝎30g天麻30 g僵蚕3g 白附子30g 蜈蚣10条，用法：上药共研细末，分30包，每次1包，日服3次，黄酒或温开水送下）可获痊愈。
5．体会
面瘫由络脉空虚，风痰痹阻，或风寒风热之邪乘虚侵袭面部筋脉及外伤面部筋脉，以致气血阻滞，经脉失养，筋肉弛缓不收而成，面瘫失治将给患者带来终身痛苦。笔者在十几年临床中对此患者均采取针灸常规治疗，其效不显，后经实践，不断更新归纳总结，加之采用朱汉章老师针刀疗法与穴注射融汇一炉，缩短疗程，手到病除，尽收功效。此法也隶属祖国医学记载中的“截”、“拓”之法，疏通经络，开闭驱邪外越，血受其运病所其治之理。简单地纵横疏通、剥离，可使经气顿通，疾病速除。现代医学研究针刀能治疗本病可能是通过了脑干网状结构的多神经无突触传递途径，提高了面神经中枢的兴奋性，从而促进了面神经的功能恢复。面瘫又称面神经炎，现代医学是指茎乳突出现急性非化脓性面神经炎。面神经出脑后入耳门，穿过内耳道底入面神经管，出茎乳孔向前进入腮腺。本症发病期，以利多卡因、维生素B1、维生素B12、地塞米松混合液作茎乳孔注射，直接使药物作用于病变部位，减轻面神经水肿，改善局部血液循环，促进神经机能恢复正常。治疗取足阳明胃经颊车穴，使胃经气血畅通，致使面部受阻经络功能恢复正常。
Treating 60 cases of Nerve-root Cervical Spondylopathy by Acupotomy Mainly
Liu Xing Wang Bo-yang (Acupuncture & Moxibustion Department, Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanchang, 330006)

【Abstract】 Objective To observe the effect of treating nerve-root Spondylopathy and explore its mechanism. Methods All patients were treated by acupotomy, and combined with Chinese herbs according to the differentiation of each patient. Results Of all 60 cases, 53 cases were cured, 5 cases were improved. Conclusion Acupotomy could dispel the abnormal high pressure points of neck and remove the cause of soft tissue’s aseptic inflammation of cervical region, so as to treat the disease.
【Key words】Nerve-root cervical spondylopathy Acupotomy Chinese herb

神经根型颈椎病约占颈椎病的60﹪,中老年人多见。临床以颈肩部的疼痛、麻木及颈部僵硬为主要症状。我科两年来采用以针刀为主的治疗方法治疗该病，取得了良好的疗效，现报告如下：
1.临床资料
本组60例，均为临床诊断明确的神经根型颈椎病患者；男性22例，女性38例；年龄最大61岁，年龄最小28岁；病史最长10年，最短7个月；痰湿阻络型40例，肝肾不足型10例，气血亏虚型10例。
2.诊断标准
中医诊断标准采用国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》（1）
3.治疗方法
3.1 针刀疗法依据临床查体、神经定位及颈椎X片确定针刀治疗点，根据朱氏法（2），闭合性松解颈部的痛点、条索、结节或颈椎小关节；最后采用相应手法整复颈椎，每周一次。
3.2 辅助方法术后均采用颈托固定，视病情需要，在辨证论治的基础上，部分病人予以配合口服中药，以加速病情的恢复。
4.疗效观察
治愈：原有病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常。好转：原有症状减轻，颈、肩、臂症状减轻，功能改善。未愈：症状无改善。结果痊愈53例，占88.3﹪；好转5例，占8.3﹪；无效2例，占3.3﹪。总有效率为96.7﹪。治疗次数，最多5次，最少1次，平均治疗时间为21天。
5.典型病例
章某，男性，37岁，公务员。于2001年12月15日就诊。颈痛
伴右上肢桡侧麻痛3年，颈后伸时加重，并伴有同侧背部不适感，3年来，经多种方法治疗未效，求治于针刀。查体：C5～6右侧小关节压痛(+++)，压顶试验(+)，右臂丛神经牵拉试验(+)。X片示：C4、5、6椎体后缘增生，相应椎间隙变窄，C5～6右侧椎间孔变小。诊断：神经根型颈椎病(痰湿阻络型)。针刀治疗2次后，症状、体征消失，临床痊愈，追访至今未复发。
6.讨论
6.1 关于病因的讨论
主要是由于劳损、外伤、风寒等因素作用下，导致颈项肩臂部的经脉闭阻、气滞血瘀、肝肾不足而造成的椎间盘退变，骨质增生，颈椎关节、韧带的松动、错位，刺激或压迫了颈神经根等组织而产生的综合症候群。临床归纳起来主要有（1）盘源性----即由于椎间盘的退变造成的；（2）骨性----即骨质增生，骨刺，颈椎小关节移位等原因；此类患者经过适当的治疗，临床症状可以大部分消失或完全消失，但X片或CT片仍显示骨质增生，椎间盘的退变情况依然同前，根据临床观察，笔者赞同宣蛰人氏对该病的---椎管外软组织无菌性炎症病变的化学性刺激是引起头颈肩背手痛的重要发病因素的认识（3）；此外笔者还认为机体对退变的椎间盘及骨质增生的失代偿亦是发病的主要原因之一。
6.2 关于疗效的机理探讨
首先，椎管外软组织无菌性炎症引起的疼痛可导致肌肉痉挛，持续的肌肉痉挛又可以进一步导致软组织缺氧、缺血，释放致痛炎性物质，使疼痛加剧，形成了疼痛与肌痉挛之间的恶性循环；针刀松解治疗，可以有效地阻断因软组织无菌性炎症引起的疼痛与因疼痛引起的肌紧张的恶性循环，达到镇痛的效果；
其次，针刀治疗通过闭合性松解粘连及对一些肌肉、韧带的高应力点松解，能有效地改善脊柱两旁肌肉和韧带的紧张和痉挛，恢复脊柱的稳定性，改善椎间孔的形态结构（4）, 减轻神经根受到的压迫和刺激；针刀治疗是一种闭合性的微创治疗，这种微小的破坏性治疗能有效地激发和促进机体的康复机制和代偿能力，使机体能很好地适应退变的椎间盘和增生的骨质，从而达到消除临床症状的目的（5）。
6.3 针刀疗法的优越性
临床观察，针刀治疗神经根型颈椎病，具有疗程短，见效快，可重复性强，节省诊疗时间等诸多优点，为临床治疗该病症增添了一种新的治疗手段，丰富了传统的保守疗法。

参考文献：
1.国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准. 南京：南京大学出版社，1994。186
2. 朱汉章著针刀疗法中国中医出版社 1992。92~99
3. 宣蛰人主编. 软组织外科理论与实践. 人民军医出版社. 1994。265~268
4. 黄枢著中国针法微型外科学. 科学出版社.1998。140~150
5. 朱汉章著. 针刀医学原理. 人民卫生出版社.2002。 207~212

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