张远景


等级：略有小成
积分：208
金钱：478
帖数：93
注册：2006-10-11
状态：离 线
第 24 楼


      “第一……”赖医生想插嘴,我打断了他:“你放心,有机会!”
      “其实刚才赖医生说过了.”我打断了喻医生的沉默,“好吧, 赖医生再讲一下它的鉴别诊断.”毕竟, 喻医生才接触几天,我给他的压力太大了,尤其是在病人面前!
      赖医生扶了扶眼镜，清了清嗓便说开了。
    “跟痛症包括了跟骨骨刺增生症，跟骨下脂肪垫炎，骨膜炎，跖筋膜炎，跟下滑囊炎，跟内外侧N卡压症和跟骨内压增高症、跟腱炎等疾病。它不包括跟骨TB、跟骨慢性骨折等疾患，跟骨骨刺增生症症状主要是跟骨局部疼痛，行走不便，或稍稍活动后症状减轻，过度劳累或行走则加重，X光检查跟骨结节前下骨刺形成; 跟骨下脂肪垫炎主要表现为足跟持续性涨痛，行走时足跟疼痛加重，足跟不能着地, 足尖支撑着地呈跳跃跛行,局部肿胀，有时疼痛剧烈，坐卧不宁,垂直于跟骨结节压痛最明显,且压痛范围大.X光检查跟骨可无异常;骨膜炎，足跟和周围组织疼痛较剧，触压疼痛较重，足跟周围组织可有肿胀，可有全身性疾病，如类风湿性关节炎; 跟下滑囊炎跟骨后上缘疼痛肿胀,行走可使疼痛加重,以上楼梯及上坡为甚,查体在跟骨的后上方可找到明显的压痛点,有时在跟腱的两侧可摸到鼓出的肿胀发炎的滑囊;跖筋膜炎，行走，弹跳时症状加重,脚尖不能着地,以足跟着地支撑跛行,查体足底比健侧硬;跟骨骨内压增高症也是以足跟痛为主,但其疼痛是胀痛,有时夜间难以入睡,患足抬高可减轻疼痛,软组织查不到明显的压痛,足跟叩击可有疼痛,X光检查跟骨可有骨小梁的改变或囊性改变;跟腱炎表现为跟骨后上方跟腱处的酸胀不适及疼痛,病人多不敢做提踵动作而常以全脚着地或固定脚跟着地以机械步跛行.”
      “回答的很好,但是还不够全面，一个足跟痛，牵涉到好多肌肉，肌腱，韧带,滑囊，骨骼和神经等组织，还有，没有谈到继发性足跟痛的诊断问题，如:髌下脂肪垫炎，腰骶部软组织无菌性炎症等,此外,《针刀医学原理》提到一个跖管综合征的病名,实则是跟内侧N卡压也可列入跟痛症的范畴。”我说。
      “是！是！是！”赖医生连连点头。
      “那么这个病人如何望诊呢？”我说，“我没有看过病人的X光片，也未给病人查过体，单从赖医生的病历看，我们还无法下诊断，病历写的发病部位位于内踝下，足跟上,如从以上部位推测,应是跟下滑囊炎和跟内侧N卡压,而跟痛症疾病的临床表现多有类似,如骨刺增生症、跟骨下脂肪垫炎和跖筋膜炎这三种病,压痛点可同在一处,其病变也可互为影响,所以必须重视动态解剖和微观解剖,才能把握好我们治疗的‘环’。现在来猜猜看，看我的望诊是否过关。”
        我对病人招招手，道：“来，啊婆，你走一下我看看。”
        病人以左足掌外侧缘着地,慢慢向病床走近。
        病人边走我边说：“你们看，病人是以左足掌外侧缘着地，其脚尖和脚跟外缘均着地，从而可以排除胫后N卡压或腓肠N卡压引起的足跟内外侧痛。因为以足外侧缘着地行走，腓侧支持带会加重紧张，外侧的腓肠N终末支如果存在卡压，那么这种卡压会加重，她就不能以这种保护性步态走路。同理，足掌外侧屈曲，内侧表面看是松弛，实则会导致跖管的紧张,因为跖管是一个骨性纤维管,缺乏弹性和伸缩性,外侧腓侧支持带紧张,内侧跖管不能随之膨胀,致管内相对狭窄,管内压力增高,胫后N受卡压也会加重，故这种步态也不存在上述三种疾病,倒象是髌下脂肪垫损伤.而病人刚才从诊室步行到此,全程约二十米,我刚才留意了一下，其步态也无跳跃跛行和脚尖步态,病人从椅子上站起也毫不费力,从而可以排除跟骨下脂肪垫炎、腰髋膝关节的病变,以及跟骨内压增高症,但病人主诉内踝下，足跟上的疼痛又作何解析呢?安教授认为N受双重卡压才引起症状,那么,是否还有除髌下脂肪垫损伤等原发病在踝以上我们没有发现呢?而跟痛症诸疾又多互为因果,所以我认为我们庄先把跖腱膜炎, 跟骨骨刺症排除的疾病.我们看骨刺要看到具体软组织的病变,这样治疗才有指道意义.才能把握有效治疗的‘环’。”
        我拿过X光片,指着患侧的跟骨结节前缘说:“你们看，这个骨刺如一支指针向足趾前伸，从骨刺形成的三种力分析骨刺不象压应力的蘑菇状分布，也不象涨应力的蛋圈状分布，而是拉应力的拔丝状，那么，这应该是跖腱膜的力平衡失调所致.但是,这只是分析,因为跟骨骨刺与跟痛症的因果关系一直存在争议.这就是西医对此视为痼疾的原因,针刀医学认为骨质增生是机体内部软组织力的动态平衡失调的结果,调整好软组织力的动态平衡失调即治好其症.如果双侧均有骨刺形成,患足足弓加深,而患侧足底跖腱膜又异常紧张,则应考虑跖腱膜挛缩,而健侧因尚在机体的正常代偿值之内,所以没有症状.那么,除了以上分析,我们还要检查哪些部位才能摆脱‘针刀匠’而拥有‘针刀师’的临床诊断思维呢？赖医生先检查一下。”
        赖医生常规从上至下检查了腰、膝和足跟部,然后嘱病人上床,俯卧位，足背垫枕,重点检查了足跟周围的五个点，说：“只有跟骨结节部压痛，跖腱膜较健侧紧张,X光片足弓明显加深,其他阴性。”
      “请检查下小腿肌肉,特别是胫骨后肌,而足弓加深必检拇长屈肌和趾长屈肌;如跖腱膜紧张必检趾短屈肌和副屈肌!”我说,“如不重视上述检查,很难打中‘十环’,有七、八‘环’就不错了,检查与治疗必须有整体观念,才能辨证论治!”
      病人说原来后跟也痛，打封闭打好了，就刚才赖医生压痛的位置未能打好。
      我说，那就对了，请赖医生说一下为什么。
      “病人原患有跟下滑囊炎和跖腱膜炎,跟下滑囊炎封闭有较好效果,但跖腱膜炎的治疗点选择不对!”赖医生说.
      “为什么病人只反映内踝下，足跟上疼痛?反而以足掌外侧缘行走?”我又问.
      “病人合并胫后肌腱炎.”赖医生说.
      这时,治疗室门外已有很多病号在等侯,五分钟“说病”会耽误很多时间,我只好把自己的“绝招”露了一下:用拇指用力寻压病人内踝下，足跟上的疼点,并未找到压痛点,于是顺着胫骨后肌向内踝上约三公开处,可触及一条索状肌束,稍一用力病人即嚷胀痛,于用针灸针从踝上向下斜刺进肌腱,强刺激后出针;再用拇指用力压住病人患足跖骨末端中点的跖腱膜,再用力压跟骨结节前部的痛点,原痛点消失!也就是说, 原痛点是继发性痛点!我于是用一支针灸针刺入病人跖腱膜止点并强刺激一下,再把针体折成九十度,让病人以足掌步行.
    “好了!不痛了!”病人非常高兴.
      “这是病根所在,阿婆!”我拔出针灸针后拍拍患者肩膀,说:“等一下做了针刀才是真的好!”这病如果用针刺疗法,要五天才可巩固疗效,针刀一次搞掂, 病人明天不痛了也要来“巩固”一周,我们的名气和人气就一下子来了!但也太便宜了,三刀外加一周针灸才收230元,但想一下她一个月退休金才二百多元,我又有点于心不忍!
      这时,病人已俯卧于床上,踝关节前垫枕,赖医生已定好点消了毒并已戴好了手套.
我看了一下他跟骨结节前部、跖骨末端中点和胫骨后肌我刚才针刺的部位各定了一个点,这家伙,定点不错!
      “要不要来点消炎镇痛液?”赖医生问.
      “不要加类固醇了,一支胎盘组织加入局麻药就行,用斜刺法!”我说, “晚上回宿舍我再讲一下类固醇类药在针刀临床中的应用.”
      治疗太简单,还不到二分钟,赖医生针刀松解连背屈足弓外加推顶跖腱膜的手法都完成了.
      “麻药过后有点痛哦,阿婆!”我对下床后试运动的患者说,“今晚睡觉搁高这只脚,二天不要弄湿做手术的地方,好不好?”
      阿婆很高兴,连说好好好.
      喻医生进一步叮嘱病人在候诊大厅休息半个钟再走.
      喻医生一拉开治疗室的门,马上有几个脑袋探了进来,门外侍诊的护士都拦不住.
      阿婆出去后,喻医生放进来了一个腰三横突综合征的中年男性患者.
      赖医生又兴奋了!


(待续)