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| 回复: 2004年首届针刀医学学术交流大会论文集--脊椎 |
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针刀治疗晚期强直性脊柱炎 (AS )初步观察
张天民1 朱汉章2 葛恒君1 蒋佩汝1 王长征1 蒋梅1 蒋涛1
100026 北京针刀总医院北京1 北京中医药大学2
摘要目的:报告针刀为主治疗晚期强直性脊柱炎的临床疗效。方法：1.针刀闭合术；2.手法；3.功能锻炼。结果:优26例;良17例;可28例。结论：针刀是纠正晚期强直性脊柱炎畸形的最有效途径之一。
关键词:晚期强直性脊柱炎 针刀
The initial observation that the acupotome cured later period spine inflammation of the rigidity
Zhang-tianming,Zhu-hanzhang,Ge-hengjun,Jiang-peifang,Wang-changzheng,Jiang-mei,Jiang-tao.(1.The total hospital of the acupotomey; 2.Traditional Chinese medicine university of Beijing，China 100026)【Abstract】Objective: To report the clinical effect that the acupotome cured the later period spine inflammation of the rigidity.Methods:1.Acupotome operation; 2. Massage; 3.Exercizing.Results:26 patients got excellent effect;17 patients got notable effect;28 patients is effective. Conclusion: The acupotome operation is one of the best way for the orthopedic of the deformity of the rigidity spine inflammation.
【Key words】later period rigidity spine inflammation acupotome
强直性脊柱炎 (AS) 中西医治疗效果很差 , 晚期常并发脊柱僵硬、驼背、 髋、膝关节屈曲型强直 , 基本处于无治状态。我院自 2003 年 3 月至 2004 年 6 月 , 应用针刀治疗强直性脊柱炎晚期患者 21 例 , 疗效满意 , 现报告如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料 : 本组 31 例 , 男性 28 例 , 女性 3 例。年龄: 19 岁至 67 岁 , 平均 31.6 岁: 病程平均 7.64 年。
1.2 临床表现 : 平均身高 142cm, 全部患者均有全脊柱 ( 含颈、胸、腰稚 ) 强 直和驼背 , 平均指地距为 73.4cm, 平均枕墙距平均 15.14cm, 髋关节功能障碍 19 例 , 膝关节功能障碍 5 例 , 腰痛和 / 或髋痛、臀痛者 21 例 , 胸廓呼吸动度小 于 2cml2 例。合并眼结膜炎 7 例。
1.3 X线所见
1.3.1 脊柱改变 :1 、竹节样变 (13 例〉 , 多见于下胸段和腰段 ；2.“铁轨征”
(16 例〉一一脊柱后关节突关节间隙模糊不清、消失、甚至骨性融合 , 有些尚 伴黄韧带钙化 , 故在脊柱正位片上呈现两条纵行的密度增高带;3 .驼背畸形〈 28 例 ): 4 .脊柱侧弯 (15 例 ) 。
1.3.2 全髋关节受累者 (31 例)。 IIIO 改变者 7 例 , IVO 改变者 24 例。
1.3.3 髋关节受侵袭者 12 例 17 髋, 其中功能强直 14 辙。骨性融合3髋。
1.3.4 骨炎 : 坐骨结节、耻骨和坐骨、股骨大粗隆、跟骨结节等肌腿附着处骨 膜增生 , 出现 “ 胡须 ” 样改变。
1.4 化验血沉 : 大多数病例增快 ；HLA-B27 检查阳性 22 例 ；抗 “0” 大多阳性 。
2. 诊断 : 纽约修订标准 (1984 年 )
(1)下背痛的病程至少 3 个月 , 疼痛随活动改善 , 但休息不减轻 ；(2 )腰椎在 前后和侧屈活动受限 ； 〈 3〉 胸廓扩展小于同年龄和性别的正常值 ； 〈 4〉 双侧骶髂关节炎 2-4 级 , 或单侧骶髂关节 3-4 缀。如果患者具备 2-4 级双侧骶髂关节 ,或 3-4 级单侧骶髂关节炎 ,并分别附加上述 1-3 条中的任何一条 , 可诊断为为肯定的强直性脊柱炎。
3. 治疗方法 :
3.1 治疗原则： 针刀为主 , 手法为辅 , 药物配合 , 器械辅助。
3.2 治疗过程：
3.2.1 脊柱周围软组织针刀松解
体位：俯卧于特制的专用手术床上 , 行脊柱对抗牵引 15 分钟 , 并在牵引下手
术。 定点定位 : 龙胆紫定各治疗点。 麻醉 :1% 利多卡因局部麻醉。
手术顺序：常规从驼峰处开始松解 , 如驼峰处为 T12 L1间 , 第 1 次针刀松解 T11~12,T12L1,L1~2之棘突间及其两旁 2.5-3.Ocm 处 , 三平面共 9 点 。 第二次松 解术 , 则取T10~11,T9~10,T8~9三平面之 9 点。第三次松解术定L2~3,L3~4,L4~5 三 平面之 9 点。依次松解完脊柱各节 , 松解不彻底之节段可以重复松解。
松解组织 :Ⅱ 型 1 号针刀松解各棘突间钙化或骨化之棘上韧带 , 棘间韧带等组织: I 型 3 号针刀 , 从棘间左右两旁之点进针 , 调整进针方向 , 分别松解横突间之软组织 : 上下关节突关节周围组织 : 以及骶棘肌等。松解后 , 取出针 , 针眼 贴创可贴。
手法整复 ： 双手重叠放在松解之节段 , 用弹压的方式 , 使脊柱前侧之软组织
松解 , 以使驼背得以矫正。手法整复后去除牵引 , 抬入病房。
术后处理 :术后脊柱对抗牵引 : 术后平卧硬板床 , 间断对抗牵引 , 早晚各一次 , 牵引重量 (4Okg )。驼背患者 , 两天内不许下床 , 第三天除牵引时间外 , 可坐位或下病床。
房内行走 : 脊柱僵硬者 , 除牵引外 , 允许下床行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功 能训练。
术后康复 :药物 : 活络一号或风湿一号加减、常规抗生素预防性静滴 3d ;20% 甘露醇250mI 静滴 ,手术 48 小时后行理疗、药物离子导入、按摩 , 针灸等。
3.3.2 髋关节周围软组织针刀松解术
适应症 : 用于髋关节强直者。
体位 : 仰卧或健侧 45 度卧位。
定进针点 : 同前。麻醉同前。
手术顺序 : 第一次行髋关节前侧松解: 取前路髋关节穿刺点 ； 第二次行髋关节外 侧松解 : 取髋关节外侧穿刺点 ； 第三次松解 : 髋关节后侧松解 : 内旋髋关节 , 取 股骨大粗隆顶后侧 2 厘米点。
松解组织 : 采用专用针刀分别松解髋关节囊、内收肌起点、附丽于大转子上的软组织 。
手法整复: 弹压屈曲、外旋、外展髋关节。
术后处理 :
行患大腿早晚间断皮肤牵引 1 小时 , 以进一步松解髋周围之软组织 , 牵引时间外, 作患髋关节主动屈、伸、内收、外展活动 , 术后康复同前。
3.3.3 胸腹壁软组织针刀松解术
适应症 : 驼背患者 , 在脊柱周围软组织松解术的治疗过程中 , 由于脊柱逐渐伸直, 原来联挛缩的胸腹壁软组织受到牵拉而致胸腹壁疼痛 , 同时也限制了驼背的矫直, 故应松解。
体位 : 仰卧位，麻醉同前。
手术顺序 : 取胸肋关节、剑突、肋弓、耻骨联合、之压痛点以及腹直肌肌腹之压痛点。
松解组织 : 主要松解胸大小肌止点、腹壁诸肌、筋膜、肌腱在上述部位之
附骊点: 而且应切断部份肌纤维。注意进针不可太深 , 免入腹腔 ， 勿伤肝、肠等内脏。
术后处理 ：主动收腹运动 , 术后前。 4. 结果
疗效标准 ： 优 ：后背、下腰痛、髋痛、僵硬等症状消失 ； 身高增高 >20cm； 枕墙距减小 10 cm 以上 ； 指地距减少 30cm 以上 ； 腰椎活动度 >30；髋关节屈曲 >900；外展 >300。
良 : 后背、下腰痛、髋痛、僵硬等症状基本消失； 身高增高 10-19cmz 枕墙距 减小 5-10CM以上； 指地距减少 11-29cm 以上； 腰椎活动度 10-290； 髋关节 屈曲 60-890； 外展 >15-290。可；后背、下腰痛、髋痛、僵硬等症状消失； 身高增高 1-9cm 枕墙距减小 1 -4CM 以上； 指地距减少 1-10cm 以上； 腰椎活动度 1-90； 镜关节屈曲 10-300 外展 5-140。
差 : 各项指标均无变化。
本组 31 例 , 针刀治疗有效率 100% 。优 5 例 : 良 18 例 : 可 :8 例 : 差 :O 例。
4. 讨论
4.1 强直性脊柱炎的诊断：
强直性脊柱炎 [1](Anky1oing Spondylitix,AS )是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节的慢性炎症性疾病 , 受累脊柱有迅速发生屈曲畸形骨性强直的趋 势。病因不明 , 有感染学说、自身免疫学说、内分泌失调和代谢障碍学说等。其 主要的病理变化是原发病变部位在韧带和关节囊附着部 , 早期局部充血、水肿、慢性炎细胞浸润、肉芽组织形成 ,并很快纤维化和骨化 , 出现方椎、脊柱竹节样变、脊胜后凸畸形。本世纪 30 年代国外学者将其为一种独立的临床疾病。 1973年 SoMosstein 等发现它与人体组织相容性抗原 HLA-B27 有关 , 但后者的假阳性 也时有发生[1]目前仍按照 " 纽约修订标准 "(1984 年)[2]，诊断本病。一般都以驼背、关节强直作为强直性脊柱炎晚期的诊断标准。
4.2 强直性脊柱炎的治疗
4.2.l 传统治疗 : 早期药物控制症状 , 但并发症多； 晚期中医无法矫正强脊 炎的复杂
畸形 , 西医对 驼背的治疗常用“后路椎体椎板截骨”、“前后路长短 节段内固定”, 对髋关节强直 , 则用人工关节置换术。但此类手术 , 对组织损伤 重 , 痛苦大 , 而且并发症多 , 如椎体滑脱、神经损伤 , 内置物断裂、截骨处椎板移位等。同时 , 尚有许多争论问题 , 如在何处截骨 ? 截几节骨 ? 截骨后如何固定 ? 等等 , 各家意见不一。而且即使驼背得以某种程度矫正 , 但术后脊柱更僵硬 , 这 是必然的。故此 , 既往对脊柱僵硬 , 无任何有效治疗方法。
4.3.1 针刀治疗
(1)针刀医学治疗强直性脊柱炎的机理 [3]针刀医学认为： 强直性脊柱炎是在多种致病因素的作用下 , 关节周围的软组织及 关节内产生粘连、挛缩、瘢痕 , 使关节内产生高应力而导致关节内力学平衡失调 , 关节软骨破坏及在张力的刺激下纤维组织变性 , 最终产生骨性融合。根据针刀医 学中关于软组织损伤动态平衡失调的理论 , 造成动态平衡失谓的三大病理因素是 粘连、挛缩和瘢痕 , 故应用针刀松解粘连的组织 , 辅以手法治疗 , 可重新恢 复关节力学平衡状态 , 从根本上达到治疗目的。治疗依据 ：强直性脊柱炎是在多种致病因素作用下 , 关节周围软组织及关节内产生粘连、挛缩、疤痕 , 使关节内产生高应力导致关节内力学平衡失调 , 关节软骨破坏 及在张力的剌激下纤维组织变性 , 最终产生骨性融合。在针刀医学闭合性手术理 论指导下 , 应用针刀医学关于慢性软组织损伤动态平衡失调理论 , 关于骨质增生 新的病因学理论 , 用针刀松解粘连、挛缩之软组织 , 辅以手法 , 即可重新恢复关 节的力学平衡状态 , 从根本上达到治疗目的 , 同时 , 闭合性手术对正常关节周围 组织的损伤很小 , 不易造成开放性手术切口本身所带来的切口粘连、疤痕挛缩。
(2)针刀治疗强直性脊柱炎的优势
a.针刀属于闭合性手术 , 针刀松解所带来的创伤小 , 不易西医开放性手术所带来的再次粘连和瘢痕。更为重要的是针刀手术可在全脊柱各节段的反复松解 , 术后亦不必固定 , 无矫正部位、矫正节段的数目、如何固定等方面的争论。
b．不需要金属内固定物 , 针刀闭合性手术分次松解病变处的粘连、疤 痕、挛缩、堵塞后, 辅以手法 , 使畸形逐渐恢复 , 避免了金属内置 物所引起的并发症和后遗症 , 如断钉断棒 , 内固定手术感染等。
c．针刀手术能同时矫正联合畸形： AS 晚期并发症多为“脊一肢屈曲联 合畸形等”，而在其他治疗方式中是不可能实现的。
4.3 存在的问题
前纵韧带完全钙化者 , 驼背矫正困难。针刀松解术仅及脊柱后部之软组织 , 棘突间骨化组织。但不能到达前纵韧带 , 故对这类病人 , 疗效不佳 , 对髋关节骨 性融合针刀手术无法矫正。
4.4 前景展望
针刀医学是一门新兴医学学科 , 它改变了现代医学无法根治强直性脊柱炎晚期联 合畸形的现状 , 使这类病人变不治为可治 , 变痛苦治疗为几乎无痛苦治疗 , 变复 杂治疗为简单治疗 , 为强直性脊柱炎晚期患者带来了曙光。随着针刀医学基础研 究和临床应用研究的开展和深入 , 强直性脊柱炎晚期病人所承受的“坐不能 , 卧 不平、站不直、行不成 ，终生面向黄土背朝天”, 终将被成为历史。
参考文献
1, 赵定麟 .脊柱外科学 .上海 : 上海技术文献出版社 ,1996.698
2.van der Linden S,Va1kenbwg HA,Cats Aevation of diaglostic criteria for ankylosing spondyiitis-Arthritis Rheum,1984,27:361 367.
3, 朱汉章 .针刀医学原理 .北京 : 人民卫生出版社 ,2004.839
4. 易秉瑛 .2003 年国际针刀医学论坛 .北京:中华中医药学会针刀医学分会主编 , 35。
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