2006年大会论文集--头颈部疾病 - 小针刀论坛

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针刀改善、治愈颈项向前弯曲功能障碍的体会

金泽明肖磊
（成都市温江区中医院 611130 四川）

【摘要】目的：应用针刀松解术的方法，调节颈部软组织的动态平衡，改善、治愈颈椎向前弯曲的功能障碍。方法：针刀松解项韧带、头半棘肌、颈半棘肌、头最长肌、颈最长肌或更深处的多裂肌和回旋肌。结果：近期治愈率为87.5％，有效率为100％。结论：针刀松解术是治疗软组织粘连、瘢痕、挛缩、堵塞造成后颈部软组织动态平衡失调的最有效的方法。

【关键词】针刀；动态平衡失调；颈部向前弯曲障碍

1．临床资料
男13例，女19例，年龄最大70岁，最小30岁，40-50岁的患者较多。职业以知识分子，有埋头工作史和习惯卧高枕者为主。多有外伤史、劳损史、病程长短不一。
2．症状与体征
颈项部酸、胀不适或有疼痛感，持续低头工作后加重，喜后仰而舒，严重者不能埋头，前屈即酸胀疼加重。更有甚者影响睡眠，辗转不安，夜不能寐，局部可有压疼、弹响。
3．治疗方法与结果
3.1 体位：俯卧，用薄枕支撑胸部，使颈向前弯曲。
3.2 治疗方法
在C4-6治疗项韧带钙化点；
在C5水平治疗头半棘肌、颈半棘肌；
如果没有改善，继续以如下方式治疗。在枕外隆突，上、下项线部、斜方肌、以及头半棘肌和头夹肌的附着点（经临床观察，有时治疗头半棘肌，便能改善颈部前曲的能力）；
在乳突部位，触摸和针刺头夹肌深处的头最长肌和胸锁乳突肌；
确认C2-6处的棘突。不要直接针刺C1处横突内侧，因为椎动脉就在枕骨下方的三角部位。在离C5中线，如有必要在离C4和C6中线约l/2，3/4和1英寸处，通过头夹肌触摸和松解头半棘肌，头最长肌和颈最长肌。然后针刺更深处治疗多裂肌和回旋肌。
3.3 治疗结果：
经1-2次针刀治疗，其中28例临床症状完全消失，随访一年未见复发。4例有不同程度好转。有效率为100％，近期治愈率为87.5％。
4．讨论
项部肌由浅入深可分为三层。浅层为斜方肌；中层为夹肌(头夹肌和颈夹肌)；深层为横突棘肌（包括浅面的头半棘肌，中间的颈半棘肌及深面的多裂肌和回旋肌）。浅层肌：斜方肌位于项部和背部的皮下，一侧呈三角形，两侧合成为菱形。该肌以腱膜形式起于上项线内1/3部至枕外隆凸、项韧带全长、C7棘突、全部胸椎棘突及棘上韧带。其止点可分三部分：上部纤维斜向下方止于锁骨外1/3部的后缘及其附近的骨面；中部纤维平行向外，止于肩峰的内侧缘和肩胛冈上缘的外侧部；下部纤维斜向外上止于肩胛冈上缘的内侧部。斜方肌上部肌束收缩，使肩胛骨上提、向上回旋、后缩靠近脊柱；中部肌束收缩使肩胛骨后缩；下部肌束收缩使肩胛骨下降、上回旋。如侧肌束收缩使头向同侧屈和对侧旋转；两例同时收缩使头后仰和脊柱伸直（少儿时锻炼该肌可预防驼背）。此肌受C3、C4神经前支（为主）和副神经（为辅）支配。斜方肌的上部肌纤维与颈部联系密切，颈椎病时常有累及。中层肌夹肌位于斜方肌、菱形肌、上后锯肌及部分胸锁乳突肌的深面，分头夹肌和颈夹肌两个部分。头夹肌占有大部上方肌束。起至C3以下项韧带的下部至T3棘突，肌纤维斜向外上；止于上项线的外侧部和乳突的后缘，此处有胸锁乳突肌覆盖其上。颈夹肌在头夹肌下方。起于T1-6棘突，斜向外上，在肩胛提肌的深面；止于C2-3横突后结节。夹肌单侧收缩使头转向同侧，两侧同时收缩使头后仰，受C2-5脊神经后支支配。深层肌横突棘肌又包括浅、中、深层肌：头半棘肌（浅层）位于夹肌的深面。瘦人在项沟的两侧隆起部即是（亦是体表投影）。起于上位胸椎的横突和下位颈椎的关节突（均为数个），自上止于枕骨上、下项线之间的骨面。颈半棘肌（中层）位于头半棘肌的深侧，起于上位数个胸椎横突尖，跨过4～6个脊椎骨，止于上位数个颈椎棘突尖，大部分肌束止于C2的棘突尖。头、颈半棘肌两侧收缩时使头后仰，头、颈半棘肌单侧收缩时转向对侧。多裂肌和回旋肌（深层）颈部多裂肌位于半棘肌的深面，颈部回旋肌位于多裂肌的深面，均有短小肌肉，多裂肌起于C4—7关节突，止于上位颈椎的棘突，回旋肌起至颈椎横突上后部，止于上一椎弓板下缘、外侧面直至棘突根部。它们单侧收缩回旋椎骨，双侧收缩伸直脊柱。以上诸肌除斜方肌受脊神经前支支配外，其余中、深层肌均受脊神经后支（C2-7）支配。
慢性损伤的组织重复着变性、渗出、机化、增生、粘连、结疤等病理过程。因此，在项都产生肌痉挛、肌结节、肌条索等改变。常有项部、枕部的疼痛，颈部酸板、僵硬活动不灵，前屈功能障碍等十分不适的症状。过去关于慢性软组织损伤有各式各样的学说，但是慢性软组织损伤仍然是久治不愈的一大类疾病，找出这类疾病的根本病因，一直是目前国内外医学界的追求目标。针刀医学系统地提出了慢性软组织损伤的要领范围，通过对软组织损伤的各种形式和病理变化过程的研究，发现慢性软组织损伤的根本病因是人体的动态平衡失调，而造成动态平衡失调有四种基本的病理因素，即粘连、挛缩、疤痕和堵塞。这四种病理因素的形成，是针刀医学研究了各种形式的软组织损伤以后，发现人体都将发生一系列的生物物理学和生物化学的变化，这些变化在人体的自我修复中和自我保护性调节的作用下而形成四大病理因素。
针刀医学对慢性软组织损伤病因病理的这些新认识，给治疗这一大类疾病找到明确的治疗目标，再加上针刀闭合性手术在损伤的肌肉、韧带和纤维软组织上的应用，使这一大类疾病成为简单而易治的疾病。颈后部的肌肉皆具有双侧收缩，可使头后仰的功能，若前屈功能障碍及为后部肌肉劳损所致，用针刀松解逐层肌肉，既能改善和治愈颈前屈功能障碍。

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颈椎病的辨位诊断和针刀操作技巧

张瑾
（广州经济技术开发区医院针刀疼痛科 510730 广东）

【摘要】目的：从针刀临床的角度，来探讨颈椎病的辨位诊断和针刀操作技巧。方法：1．颈椎病病位诊断思路；2．颈椎常见病变部位的定位和针刀入路层次；3．颈椎的针刀操作技巧。结果：这种手法的优点是：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦。结论：上述内容只是我们在多年临床实践中的体会，希望能籍此抛砖引玉的机会，得各位同道的指点。
【关键词】针刀；颈椎病；辨位诊断；操作技巧

颈椎病是临床常见病、多发病、疑难病，关于颈椎病的诊断和分型，各种文献上都有更权威的报告，在此我们不做过多的阐述。但目前有关各种颈椎病的诊断和分型，都很难指导我们的针刀临床治疗，因为这些诊断都不容易反映具体的损伤部位和层次，所以病位的诊断，对于我们针刀临床意义更大。笔者今天结合多年的临床体会，从针刀临床的角度，来探讨颈椎病的辨位诊断和针刀操作技巧。
1．颈椎病病位诊断思路
1.1 根据症状，判断病位
根据病人主诉的症状去推断颈椎病的病变部位。
1.1.1 头面、五官的症状：如眩晕、头痛、耳鸣、视力模糊、失眠等，其病变部位：
主要——上下项线之间；次要——上位颈椎的后关节、C2棘突旁、C1～5横突。
1.1.2上肢的症状：如肩、臂、手指的疼痛麻木，其病变部位：
主要——C4～T1后关节、横突；其次——冈上窝、冈下窝、肩胛内上角、肩关节盂外侧和盂下、肱骨内外上髁、腕横韧带等。
1.2 仔细触诊，精确定位
在针刀临床中，仅用脑子去看病是远远不够的，更重要的是用手去诊病。仔细的寻找压痛点、条索、硬结，触摸其范围、方向和层次，精确定位，是针刀治疗的关键之所在，也是我们针刀大夫的基本功。所以，我们检查诊断的时间往往比针刀手术的时间要长，就说明这个基本功的重要性。
2．颈椎常见病变部位的定位和针刀入路层次
临床上我们人为的把后颈部分为：枕部和颈部
2.1 枕部（上下项线之间）
我们把上下项线之间由后正中线至乳突分为三等份（见图1），临床上我们发现中内1/3交界处和中外1/3交界处，是最常见的损伤点，常可扪及硬结、条索。从解剖上看，前者有枕大神经穿出（相当于枕外隆突旁开2.5cm左右），后者有枕小神经穿行（相当于枕外隆突旁开5cm左右），乳突部有耳大神经穿行。这三条神经卡压常可引起额、颞、枕部的疼痛。此外，上下项线之间还是椎枕肌的附着处，又临近寰枕关节，此处组织的损伤，最易卡压、刺激椎动脉，导致椎动脉供血不足而至眩晕。故这三个部位是我们治疗头痛、眩晕的首选治疗点。刀口线与人体纵轴平行，垂直于颅骨面方向刺入，纵行切割，注意不横切。然后将针刀稍抬起，沿颅底骨面向寰枕关节方向稍进不超过1cm。
2.2 颈部：由内向外分为六条纵线（见图1）。
2.2.1 项韧带线：即后正中线，松解项韧带，层次不一定到骨面，可横切。
2.2.2 项韧带旁线：即后正中线旁开1.5～2.0cm，此处多为斜方肌筋膜损伤。刀口线与人体纵轴平行垂直于皮肤刺入，不一定到骨面，纵横切割。
2.2.3 关节突线：后正中线旁开3～4cm，颈部肌肉最薄弱处，刀口线与人体纵轴平行，与骨面呈45°角斜刺，先松解肌筋膜，再达关节突骨面，松解关节囊、并可沿关节突的骨面向内外铲拨。
2.2.4 关节突外侧缘线：后正中线旁开4～6cm，当颈侧肌筋膜筋挛时，此处压痛、条索明显。斜向内侧进针，松解关节突外侧缘的肌筋膜、关节囊。
2.2.5 横突后结节线：在环状软骨水平，胸锁乳突肌后缘可扪及C6横突后结节，从乳突至C6横突做一连线，在此连线上，从乳突尖一一往下扪,可摸到各颈椎的横突后结节，侧位直刺进针。
2.2.6 横突前结节线：在胸锁乳突肌前缘，侧位或仰位直刺进针。
注意：横突前、后结节均应逐一摸清定准，进皮后先松解肌筋膜，再摸索摆动进针达横突骨面后小幅度的铲切，刀口线始终与人体纵轴平行。
3．颈椎的针刀操作技巧
颈椎解剖部位比较复杂，有重要神经血管通过，在外行看来，似乎颈椎的针刀操作难度更大。然而，笔者在多年的针刀临床和与同行的广泛交流中，摸索出一套“分层次针刀松解法”，使颈椎的针刀操作变得即安全又有效，痛苦更小。
这种方法的操作要领是：针刀快速进入皮下，然后分层次突破，先突破浅筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到达一个层次后稍停，不要忙于铲切，而是仔细感受刀下的硬度，一旦碰到硬结，就快速突破。不大幅摆动，不在骨面上刺激。并且，根据病人的感觉调整进针的方向和层次。这种手法的优点是：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦。
4．典型病历
丛树岭，女，67岁。退休干部。住广州经济技术开发区普晖村。
主诉：眩晕30年，加重伴颈项强痛，右髋部疼痛，行走不便3年。
现症状：头晕目眩，行走不稳，颈项强痛，不能转动，转动则晕眩更甚。右髋部疼痛，行走不便。伴恶心欲呕，失眠健忘，精神疲惫。
查体：精神不振，表情呆滞，行走摇摆，颈部强硬，活动受限，颈肌高度紧张，广泛性压痛，并可扪及条索、硬结。右下肢屈髋和外展功能轻度受限，4字征（+）。腰骶部和右髋、臀部广泛性压痛，直腿抬高（-）。
影象学检查：
颈椎正侧位片：C4～7椎体后缘骨质增生。C3、4棘突右偏；
颈椎双斜位片：右侧C3～4椎间孔明显变窄，左侧C4～5、C5～6椎间孔变窄。
颈椎MRI平扫：C5～6、C6～7间盘水平黄韧带轻度增厚；
腰椎正侧位片示：腰椎退行性变；
骨盆平片未见异常；
TCD示：脑动脉弹性减退频谱表现，左侧大脑中动脉、双侧前动脉和后动脉、基底动脉和左椎动脉血流速度减低。
诊断：
① 颈椎病（椎动脉型）；
② 腰骶及右髋、臀部广泛性、陈旧性损伤。
治疗：根据上述理论和操作方法，对患者颈椎进行针刀松解，并同时松解髋、臀、腰骶部。前后经过6次治疗，患者眩晕及髋部疼痛基本缓解，行走自如，反应灵活，精神好转，睡眠正常。患者及家属非常满意。
以上仅仅是我们用这种诊断思路和操作方法指导临床，所治愈的许多顽固性颈椎病之一，而且绝大部分患者都不用任何药物（包括麻醉药）。诚然，上述内容只是我们在多年临床实践中的体会，希望能籍此抛砖引玉的机会，得各位同道的指点。

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针刀治疗颈椎病的临床研究

徐顺增
（宁化县医院针灸科 365400 福建）

【摘要】目的：采用对比方法观察研究针刀闭合性手术治疗颈椎病的临床疗效。方法：采用随机抽取280例病例作为针刀闭合性手术治疗组（以下称针刀组），随机抽取230例病例作为牵引推拿针刺三者综合治疗（以下称综合组），进行疗效比较。结果：针刀组治愈为79.6%，好转率为17.5%，无效率为2.9%，总有效率为97.1%，远期随访复发率为6.8%。综合组治愈率为42.6%，好转率为52.2%，无效率为5.2%，总有效率为94.8%，远期随访复发率为75.7%。结论：针刀组近期、远期疗效都很好，作用持久，不易复发（P＜0.01）。综合组近期、远期都不理想，容易反复发作（P＜0.01）。二者在治愈率和复发率方面相差极为显著（P＜0.01），但近期总有效率没有明显差异，无可比性（X2=1.87）（P＞0.1）。

【关键词】颈椎病；针刀；临床研究

颈椎病是临床上一种常规病，多发病，临床症状复杂多变，常反复发作，是我们针灸临床中最棘手的难题之一。笔者自1996年至2002年，采用随机抽取280例作为针刀闭合性手术治疗组（以下称针刀组）；随机抽取230例作为牵引、推拿、针刺三者综合治疗组（以下称综合组），进行疗效对比，结果针刀组疗效远高于综合组。现报道如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组病例共计510例，均符合《临床疾病诊断依据痊愈好转标准》[1]中的颈椎病诊断依据及病理分型。对符合诊断标准的510例病例，随机抽取280例作为针刀组，随机抽取230例作为综合组。针刀组280例，其中男137例，女143例，年龄26―78岁，平均56.7岁，病程2个月―26年，平均4.7年，280例中颈椎病分型：颈型52例，神经根型92例，椎动脉型68例，交感神经型42例，混合型20例，脊髓型6例。综合组230例，其中男118例，女112例，年龄17―76岁，平均53.6岁，病程3月－27年，平均4.5年；230例中颈椎病分型：颈型36例，神经根型87例，椎动脉型55例，交感神经型38例，脊髓型5例。
1.2 X线表现
所有患者常规摄X线颈椎正、侧、张口位片（根据具体病情加摄左右斜位片或过伸过屈位片）
1.3 根据患者的体征、症状、X线片（或MRI或CT检查）排除肿瘤、结核以及其他非适应症。
两组患者性别、年龄、临床分型、X线表现等均无显著性差异（P＞0.05）具有可比性。
2.治疗方法
2.1 针刀组
患者取适当高度的坐位，双手重叠放于治疗桌面上（桌面上垫薄枕），头前屈，额部靠垫于手背上，固定不动。根据患者的主诉、症状、体症、结合X线检查、触诊检查，在头、颈、肩部选取针刀治疗点，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，按照针刀闭合性手术的四步进针法进针刀，按照颈椎的针刀手术入路和手术方法进行针刀治疗[2]（必要时可在针刀治疗后在治疗点作消炎镇痛液注射，如2%利多卡因、维生素B12、当归针、强的松龙等混合液）。针刀手术后接着根据X线片的情况，选择针刀手法学中的对应手法，给予针刀手法治疗。每7－10天治疗一次，3－4次为一疗程。
2.2 综合组
[3]首先给患者作颈椎牵引治疗：患者坐于电动颈椎牵引机的坐位上，施予19－20公斤的牵引力，作间歇牵引治疗30分钟。牵引完后接着行推拿治疗，根据患者的主诉、症状、体征及X线片的具体情况，在头、颈、肩、背、上肢等部位，选取如颈夹脊、风池、肩中俞、肩井、外关、合谷、天宗、百会等穴位进行相应的拿、按、揉、滚、推、拔伸、旋转、扳法等推拿方法治疗20分钟。然后，给予针刺治疗，根据患者的主诉、症状、体征、X线片的具体情况，在头、颈、肩、背、上肢等部位，选取相应的穴位，如颈夹脊、天柱、大椎、大杼、曲池、合谷、外关、中渚、肩井、曲垣、肩外俞、风池、百会、阿是穴等，给予针刺治疗（可以加电针仪或艾灸或电磁波照射等），留针30分钟。三者综合治疗，每日一次，10次为一疗程，间隔5天作第二个疗程治疗。
3.疗效评定标准和评定时间
（1）痊愈：各型颈椎病临床症状体征消失、功能恢复正常，可参加劳动和工作。
（2）好转：各型颈椎病症状减轻，但有复发，仅能参加轻工作。
（3）无, 效：经治疗后各型颈椎病及功能无改善。
3.1 疗效评定时间：针刀组在一个疗程（3－4次）治疗停止20天内作为评定时间，综合组在二个疗程（20次）治疗停止20天内作为评定时间。二组疗效比较如表1。并作远期疗效观察比较，远期随访观察比较时间为各组治疗停止20天后至第三年。远期疗效比较如表2。
4.治疗结果
针刀组280例，痊愈223例，占79.6%，好转49例，占17.5%，无效8例，占2.9%，总有效率为97.1%，远期随访复发率为6.8%。综合组230例，痊愈98例，占42.6%，好转120例，占52.2%，无效12例，占5.2%，总有效率94.8%,远期随访复发率为75.7%。
二组痊愈率比较，经统计学处理X2=70.87 P＜0.01，二组痊愈率有极显著的差异。
二组远期疗效比较，经统计学处理X2=254.6 P＜0.01，二组远期疗效有着极显著的差异。
从表1、表2中可以看出，针刀组近期、远期疗效都很好，作用持久，不易复发（P＜0.01）。综合组近期、远期疗效都不理想，容易反复发作（P＜0.01），但二组的近期总有效率没有明显差异，无可比性（X2=1.87 P＞0.1）。
表1 二组病例疗效比较例（%）
N 痊愈好转无效总有效率
针刀组 280 223（79.6） 49（17.5） 8（2.9） 97.1
综合组 230 98（42.6） 120（52.2） 12（5.2） 94.8

二组治愈率比较，经统计学处理X2=70.87 P＜0.01，有极显著的差异。
表2 二组病例远期疗效复发率比较例（%）
N 痊愈复发复发率
针刀组 280 261（93.2） 19 6.8
综合组 230 56（24.3） 174 75.7

二组复发率比较，经统计学处理X2=254.6 P＜0.01，有极显著的差异。
5.讨论
颈椎病在临床中症状复杂，过去我们多认为颈椎病是由于颈椎间盘退变突出，颈椎骨质增生，韧带钙化或颈椎退行性变化等刺激或压迫了颈神经根、椎动脉或脊髓或交感神经等而引起的病变。根据这种思维，在临床上碰到了很多难以解释的问题。92年，通过学习朱老师的“小针刀疗法”一书，根据朱老师的“动态平衡失调”的原理去解释和思维，使我们的临床疗效得到了很大的提高。后来朱老师的“针刀医学”提出了颈部软组织动态平衡失调、颈部力平衡失调是颈椎病发的根本原因[5]。这使我更清楚的认识了颈椎病的病因病理，其主要病理机制是椎周软组织的急慢性损伤后，在人体自我修复过程中，形成疤痕、粘连、挛缩、堵塞四大病理因素，这四大病理因素可直接刺激、卡压穿行其间的血管、神经；变性软组织也可以牵拉其附着的椎骨，导致颈椎力平衡失调，而力平衡失调又引起了骨质增生或微小关节移位，刺激压迫周围的神经、血管、脊髓，引起颈椎病的一系列症状。根据这些原理，采用针刀闭合性手术，对椎周软组织进行剥离粘连，切开疤痕，松解挛缩，疏通经络[6]。又根据针刀医学影像学按照X线片的提示，运用针刀医学的针刀手法进行矫正错位，纠正各方向的异常曲度，从而恢复颈部的动态平衡和生物力学平衡，使颈椎病得以治愈。再根据各型颈椎病的不同情况，给予相对应的医嘱，嘱患者平时要注意相对应的锻炼，注意工作姿势，生活习惯、环境等的调整，使患者得以持久的巩固疗效，保持健康，不易复发，即使有复发的病例几乎均有新的劳损或损伤所致。另外，与针刀组相比，综合组因难以从根本上解决颈部的疤痕、粘连、挛缩、堵塞，难以恢复颈部的动态平衡和力学平衡，只能暂时的缓解症状，故疗效不能持久，容易复发。

【参考文献】
[1] 孙传兴主编．临床疾病诊断依据治愈好转标准．第二版．北京．人民军医出版社．1998：511～512。
[2] 朱汉章．针刀医学原理．北京．人民卫生出版社．2002：104～119
[3] 张宝生．苏平．王大生．伊梅等．颈肩腰腿痛的针灸推拿治疗．北京．中医古籍出版社．1997：106～113
[4] 解放军总后勤部．临床疾病诊断依据治愈好转标准．北京．人民军医出版社．1991：99
[5] 朱汉章，针刀医学原理．北京．人民卫生出版社．2002：144～145，152～162
[6]　张天民．颈椎病的针刀诊疗思路．中国针刀医学杂志．2006：1：15～18

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针刀为主治疗颈椎病临床研究

李山鹰于乃博柳松吉
（吉林省长春市中医院 130022 )

【关键词】针刀；颈椎病

颈椎病是临床常见病、疑难病，多发于中老年人群中，可达40～50％，其发病与颈部的慢性劳损及年龄有密切关切，近年来其发病呈年青化及增多的趋势。颈椎病病情复杂，病程较长，易复发，治疗时间较长，难度大。近年来，我们以针刀为主治疗颈椎病236例，取得满意疗效，现报告如下：
l、临床资料
本资料308例，根据患者本人就诊意愿随机分为两组，针刀治疗组(236例)，对照治
疗组(72例)，针刀治疗组：男98例，女138例，年龄36～72岁，其中14～60岁者170例，占72％，病程2个月～23年，临床分型：神经根型86例，椎动脉型38例，交感型6例，脊髓型22例，混合型84例。X线所见：颈椎增生椎间孔变窄等改变者146例，占62％；有颈韧带钙化者49例，占20．8％；颈椎增生椎间孔变窄等改变，受累椎体443椎；其中颈3、26椎(5．9％)，颈4、78椎(17．6％)，颈5、15l椎(34％)，颈6、146椎(33％)，颈7、42椎(9．5％)。对照治疗组：男29例，女43例，年龄36～67岁，病程2个月一18年，临床分型：神经根型46例，颈动脉型10例，交感型2例，脊髓型1例，混合型13例。
2、治疗方法
2.1 针刀治疗组
2.1.1针刀治疗患者坐位或俯卧位，在患者颈、肩部仔细寻找最敏感的压痛点或痛性结节、索条状物即为施术部位(多位于颈椎棘突、棘突间、横突、肌肉起止点等部位)，标记后常规无菌操作，施术部位施少量局麻后，以针刀按操作规程松解棘间韧带，横突间韧带、肌腱起止点等，纵行疏通，横行铲剥，感到针刀下有松动感即可出针刀。出针刀后局部按压1～2分钟，以创可贴敷盖。施术时应注意将针刀紧贴骨面行针刀，操作要准确，用力均匀，切勿滑针刀，避免损伤重要血管及神经。每次选点不宜过多，一般以不超过6点为宜。每5～7天施术1次。
2.1.2 手法治疗针刀治疗后，即施以“二点一面”复位手法及手法牵引、转摇侧板、点穴、拿捏、弹拔、理筋等手法。
2.1.3 牵引治疗枕颌带牵引每日1～2次，每次20～30分钟，牵引重量3～5kg，以不超过8kg为宜。
2.1.4中药离子导入治疗以中药外用药(伸筋草、葛根、川芎、元胡、乳香、没药、细辛、防风、泽兰等组成)在颈部每日治疗1次，每次30分钟。
2.1.5 运动康复治疗在上述治疗期间及治疗后，嘱患者坚持主动运动颈部，屈伸及侧屈，旋转活动，尤其在颈部疲劳后应反复运动颈部，每次5～10分钟，每日1～2遍或数遍。并做太极“云手”等动作，20～30次，每日2～3遍，持之以恒。
2.2 对照治疗组
不做针刀治疗，其余手法治疗、牵引治疗、中药离子导入治疗、运动康复治疗均同针刀治疗组。
3、治疗结果
临床治愈：临床症状消失，功能恢复正常。针刀治疗组186例，78．8％，对照治疗组43例，59．7％；显效，临床症状基本消失，阴雨天或疲劳时偶感不适，功能恢复正常，针刀治疗组29例，12．3％，对照组15例，20．8％；有效：临床症状明显好转，功能显著改善，可坚持工作，针刀治疗组17例，7．2％，对照治疗组10例，12．9％；无效：临床症状及功能未见改善，针刀治疗组4例，1．7％，对照治疗组4例。5。6％；总有效率：针刀治疗组98．3％，对照治疗组94．4％。两组疗效经Ridit分析处理，U=2．54，P值<O．05，差别有显著意义。
4、讨论
颈椎病患者多存在程度不同的退行性病理基础，当颈椎由于外伤，积累性损伤，风寒湿邪侵袭等因素造成局部渗出、粘连、瘢痕挛缩、结缔组织纤维化、骨赘形成等使颈椎间松动、不稳、移位达到某种程度时，致椎管内、外动态平衡被破坏呈失代偿状态，造成脊髓、神经、血管等受刺激、挤压或牵拉，临床症状随之出现而发病。因此，造成颈椎病发病的直接因素，其作用于颈椎相应的应力集中点上，即临床常见的在韧带、肌腱起止点等部位的痛点所在。故在治疗时应仔细寻找最敏感的压痛点，结合临床、X线所见分析，确定关键的施治点，以针刀进行充分地松解疏通，辅以复位手法、牵引及局部部中药离子导入治疗，可有效地达到充分松解粘连，疏通改善血运，消除水肿，纠正颈椎生物力学改变，恢复颈椎动态平衡状态，解除对脊髓、神经根、血管等的刺激或挤压，从而使临床主状得以迅速缓解和完全消除，而运动康复治疗是稳定、巩固疗效的有效措施，对维护颈椎的动态平衡状态，预防颈椎病的发生、发展有重要意义，不应忽视。经针刀治疗组与对照治疔组的疗效比较，针刀组优于对照组，差别有显著意义，说明针刀治疗颈椎病有效地解除了导致颈椎管内外动态平衡失调的直接因素，针刀为主治疗颈椎病显著提高了疗效，开辟了颈椎病新的有效治疗途径。

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针刀治疗环枢关节错位型颈椎病38例疗效观察

来心平1 来宾2
（ 1. 中国安徽省阜阳纺织医院 2.中国安徽省阜阳市来心平针灸针刀诊所）

【摘要】目的：研究对环枢关节错位的正确诊断，观察针刀治疗和手法复位对环枢关节错位的治疗效果。方法：切开松解C1-2和C2-3的棘间韧带及横突间韧带，配合颈椎两点一面复位手法进行治疗。结果：治愈22例，占57.98%；显效8例，占21.05%；有效7例，占18.42%；无效一例，占2.63%。总有效率为97.37%。结论：环枢关节错位的正确诊断，对提高疗效至关重要，针刀松解术与手法复位，是治疗环枢关节错位型颈椎病安全有效的方法

【关键词】小针刀疗法；手法复位；环枢关节；颈椎病

颈椎病是临床常见病，多发病。环枢关节错位型颈椎病临床也并不少见，只是因为它是一种比较特殊的颈椎病，非常复杂，人们比较生疏，也是当前治疗上的一大难题。由于环枢关节的关节面平坦，关节囊松弛，关节活动频繁，便易于错位。但该关节在颅底，很小，X线摄片不易见到；同时，由于环枢关节错位造成的临床症状和体征与一般颈椎病的表现没有特殊区别，所以该病易被忽视而误诊、误治，造成病人很大痛苦。[1]近10年来，我们用针刀及手法治疗各种类型颈椎病500余例，其中有38例诊断为环枢关节错位型颈椎病，用针刀松解及手法复位对该类型颈椎病进行治疗，取得了显著疗效，现将其疗效观察报道如下：
1. 临床资料
1.1 一般资料
本组38例患者，男性13例，女性25例；年龄最小者16岁，最大者63岁，平均41.2岁，其中30岁以下者19例，30—50岁者14例，50岁以上者5例；病程最短者15天，最长者18年，平均4.6年，其中1年以内者13例，1—5年者16例，5年以上者9例。所有病例均用其他方法治疗过。
1.2 临床表现和体征：
1.2.1 枕项部疼痛、偏头痛36例，眩晕38例，恶心25例，呕吐者11例，视物模糊19例，听力减退21例，耳鸣28例，烦躁、失眠16例，记忆力减退29例，不明原因的心跳、胸闷12例，颈项不能转动者13例，伴有精神症状者2例。
1.2.2 C2棘突压痛者34例；C1横突一侧压痛者12例，两侧压痛者26例，C2棘突偏歪者26例。
1.2.3 环齿关节X线表现：开口位片示38例患者齿状突轴线与环椎轴线均发生分离，偏移最大者4.5mm，偏移最小者1mm，平均偏移2.5mm。两例患者环枢两侧关节面距离相等，同侧关节面平行，其余36例患者两侧关节面间隙均不等，相邻关节面不平行，两侧侧块距齿状突间距相差最大者为3.5mm，最小者为0.5mm，平均相差2mm。
1.2.4 诊断依据：①头痛、头晕伴恶心，颈项部疼痛等症状；②C2棘突偏歪及压痛，C1横突压痛等体征；③X线开口位片见环枢关节解剖关系异常。
2. 治疗方法
2.1 针刀治疗
2.1.1 体位：俯卧位，胸部垫一薄枕，头颈部伸出床头，尽量前屈，下颌抵于床头边缘。
2.1.2 备皮：剃除上至枕后粗隆，外至两侧耳后乳突之间的毛发。
2.1.3 定点：C1-2和C2-3棘突间和横突间共6点，以龙胆紫作标记。
2.1.4 消毒：术者戴手术帽、无菌手套及口罩，术区皮肤碘酒、酒精常规消毒，铺无菌巾。
2.1.5 针刀操作：棘间点操作，刀口线与身体纵轴平行，针刀体与项部皮肤垂直刺入，达棘突上缘，调转刀口90°，切开棘间韧带2-3刀。横突间点操作，刀口线与身体纵轴平行，针刀体与项部皮肤垂直刺入，直达颈椎骨面，调转刀口线90°，切开横突间韧带2-3刀，术毕，针刀口敷以创可贴，嘱患者针眼3天不得沾水，以防感染。5-7天治疗一次，一般1-3次即愈。
2.2 手法治疗：
2.2.1 用朱汉章教授的两点一面复位手法[2]，患者仰卧治疗床上，使头顶与床头边缘平齐，医生左手放于患者颈项部，右手托扶于下颌处，用左手捏拿颈项部肌肉三遍，接着托住患者后脑勺，一助手拉压住患者双肩，进行对抗牵引，约一分钟后，医生突然加大压力，然后左手拇指推顶左侧横突（以枢椎棘突向右侧旋转为例），食指勾住枢椎棘突，右手托于患者下颌，嘱患者慢慢将头向右侧转动，医生右手掌部按压于患者脸的左侧，待转到最大限度时，在一瞬间双手协同动作，同时用力，左手食指将棘突用力向左侧勾住，拇指用力将横突向颈前右方推顶，医生右手弹压患者脸的左侧。这些动作都在同一时间横断面上完成。此时多能听到复位“咯哒”的响声，注意手法必须轻巧，不必强求听到响声。手法结束后，戴颈围一周。
2.2.2 自2002年始，有时我们也根据情况采用朱汉章教授的牵引摇晃推顶复位法。[3]
3. 治疗结果
3.1 疗效标准治愈：各型颈椎病的临床症状和体征消失，X线复查，环枢关节解剖关系基本恢复正常；显效：各型颈椎病的临床症状和体征基本消失，但在阴天下雨或体位不适时偶尔出现，遗有轻度头晕；有效：各型颈椎病的临床症状和体征有所好转，功能有所改善；无效：各型颈椎病的临床症状和功能无明显改善。
3.2 治疗效果：38例患者，其中治愈22例，占57.89%；显效8例，占21.05%，有效7例，占18.42%；无效1例，占2.63%。
4. 典型病例：
李某，女，35岁，缝纫女工，1996年6月因头痛，眩晕，恶心，呕吐在阜阳市xx医院住院治疗一个月，病情无明显好转，于1996年7月8日慕名要求用小针刀治疗。就诊时患者神情恍惚，闭目而卧，不愿讲话，动则即吐。由其母代诉病情。患者神情淡漠，颈向右侧偏歪，C2棘突向右侧偏歪，C1左侧横突压痛，X线开口位片示齿状突右偏。诊断：环枢关节错位型颈椎病。小针刀松解棘突间及横突间韧带，行两点一面手法复位，颈围固定。术毕，患者头脑清醒，睁眼，开始讲话，并翻身坐起。嘱其针眼3天不能见水，去枕平卧，颈项少转动，五天以后复诊。复诊时患者症状和体征完全消除，谈笑风生。随访8年未复发。
5. 讨论和体会：
5.1 环枢关节包括环枢外侧关节和环枢正中关节。外侧关节由环椎下关节面与枢椎上关节面组成，关节囊和周围韧带松弛，在一定限度内有较大范围的运动；正中关节位于齿状突前后，前方由齿状突与环椎前弓的关节组成，后方由齿状突与环椎横韧带间的滑膜囊。环椎横韧带张于环椎侧块的内侧面，将环椎的椎孔分为前后两部分，前部容纳齿突，后部容纳脊髓与被膜。环椎横韧带中部向上、下各发出一纵行纤维束，分别附于枕骨大孔前缘和枢椎体后面，共同构成环枢十字韧带，有限制齿状突后移的作用，当暴力损伤韧带时，齿状突向后移位，可压迫脊髓有致命危险[4]。
5.2 环枢关节错位的病因病理：环枢关节关节囊松弛，运动灵活，头部的90%发生在环枢关节[5]。因此环枢关节周围的韧带容易损伤，造成关节错位。在日常生活中，环枢关节活动频繁。尤其文职及手工人员，长期低头伏案，枕颈部肌肉反复受到牵拉，造成慢性劳损，出现粘连，挛缩，甚则疤痕形成，导致慢性软组织损伤，引起环枢关节内外平衡失调，进而引起颈椎1、2节段失稳。由于平时不良的睡姿，枕头的高低不适，不正确的工作姿势，以及不当的体育锻炼，外伤等，均可诱发环枢关节旋转错位。横突孔偏离正常的位置，使椎动脉受到不同程度的牵拉，扭曲或压迫，致椎基底动脉系供血不足。前庭神经核或迷路缺血可引起眩晕症状，大脑后动脉支配的枕叶部视中枢以及眼动脉系缺血，病人可引发视力障碍。脊神经根受压迫或刺激时，引起后头部痛麻。关节错位亦可牵拉颈上神经节，引起心率不齐，听力失聪，咽部不适，嗅觉，视觉减退，舌体麻痹等。
5.3 环枢关节错位型颈椎病与其他类型的颈椎病，在病因病理上没有根本的区别，都是积累性劳损造成动态平衡失调所致，临床症状也有相同之处，尤其是椎动脉供血不足和交感神经功能失调的一系列临床症候群，其他类型颈椎病也多数存在。所以不能一遇到头痛，头晕，恶心，呕吐的患者都认为是环枢关节错位型颈椎病，其正确诊断的关键是必须结合C2棘突偏歪及压痛和C1横突压痛的体征来进一步判断，以及颈椎开口位X线片所示环枢、环齿位置关系的异常来确定。因此，颈椎病X线检查必须常规拍摄开口位片，特别是对疑有环枢关节错位的患者，更不能忽视。只有临床症状、体征和X线开口位片三者结合才能最后做出正确的诊断。若单凭X线片而忽视了症状和体征，也是难免出现误诊、误治的。环枢关节接近脑干，位置重要，结构复杂，诊断必须正确，操作必须谨慎，若不小心误伤脊髓或椎动脉，将造成严重的后果，万万不可粗心大意！
5.4 针刀术后的两点一面复位手法，其目的一方面是通过手法使针刀施术后残留的粘连和疤痕达到完全彻底的松解，再就是使疤痕挛缩所造成的关节错位在针刀松解的基础上，再用手法补充复位，手法是针刀术后的补充治疗，只要配合得当，定能取得更好的治疗效果[6]。两点一面复位手法采取仰卧位，可使患者神情安定，心地坦然，消除紧张情绪和恐惧心理。体位舒适可使患者颈部肌肉全部放松，减少了肌肉对手法的对抗。这样不仅使手法省力，更容易达到无损伤的要求。
5.5 治疗环枢关节错位的两点一面复位手法，食指勾拉枢椎棘突，拇指推顶枢椎一侧横突，方向和齿状突偏歪的方向相同，而不是相反，和治疗钩椎关节旋转移位方向完全不同。之所以不同，这是因为，我们在X线的正位片上看不到第二颈椎的旋转方向，而只有通过对开口位片上才能看到齿状突的偏歪（齿状突两侧的间隙一边变宽，一边变窄），左边变窄表示枢椎向左侧旋转（这是枢椎的前部），右边变窄表示枢椎向右侧旋转。而我们在进行复位时，食指只能够拉到枢椎的棘突（这是枢椎的后部），前部向左旋转，就是后部向右旋转，所以手法时的作用力方向和普通可以直接见到的棘突偏歪的方向是相反的[7]。

[参考文献]
[1] 庞继光针刀医学临床规范治疗手册中国中医药学会针刀医学会 1998年 162--163
[2] 朱汉章小针刀疗法高级班讲义 1990.4 50页
[3] 朱汉章针刀医学原理人民卫生出版社 2004年4月第一版，704 706 707
[4] 朱汉章针刀医学原理人民卫生出版社 2004年4月第一版 679
[5] 庞继光针刀医学临床规范治疗手册中国中医药学会针刀医学会 1998年 163
[6] 来心平华佗夹脊穴针刀术与传统针刺治疗颈椎病疗效比较首届国际针刀医学学术交流会中国中医药学会针刀医学会1999 100
[7] 朱汉章针刀医学原理人民卫生出版社 2002年4月第一版 285

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针刀配合活血化瘀法治疗椎动脉型颈椎病

钱加华
（沭阳县沭城镇塘坊医院 223600 江苏省）

椎动脉型颈椎病是颈椎病中多发病，临床中常见病，主要以头晕、头痛、颈后不适、伴耳鸣、视力障碍、出汗、颈部活动受限，典型特点是活动头颈可诱发头晕发作、呕吐等，有的在站立或转颈时突然摔倒。
发病年龄以45岁以上多见，也有少年发病。检查：头颅CT提示正常范围，TCD(彩色多普勒)提示脑供血不足。颈椎x线片，正侧位正斜位提示钩椎关节增生。张口位可见，环枢关节侧块两侧不对称，血、二便常规提示正常范围。
1．体检：
一般情况尚好，心肺(-)肝、脾、肾均正常，脊柱正常生理曲度，四肢活动自如，血压一般正常或偏低。
专科检查：
于颈后环枕区，枕骨隆突下缘及旁开2～2．5cm处可触及敏感痛点。于颈椎C2棘上韧带处及旁开1．5～2cm处可检及明显触痛点，头固定一个方向不敢随意转动。头向前屈、后仰及左右45°侧转于以上痛点均有不适，压顶试验(-)臂丛牵拉试验于以上痛点有不适，四肢活动均正常功能位。
根据上述结合临床表现，诊断明确，向患者及家人交代病情。找好颈枕部敏感痛点，用记号笔做标记。
2.治疗方法：
2.1针刀治疗患者进入针刀治疗室俯卧治疗床上，胸部垫簿枕，两手交叉相达放于治疗床上，头部前额顶于双手上，使颈部稍前伸拉长，剪去针刀手术区头发，常规消毒，盖针刀手术专用洞巾，医生戴手术帽、口罩、穿手术衣、戴无菌手套，用汉章牌4号针刀，于颈后先找好痛点，标记处做针刀，先在环枕区痛点以45°角向枕骨痛点处斜刺到骨面，先纵行切开，横行剥离2～3刀即可，刀始终在骨面上滑动，不能离开骨面，然后将颈椎c2棘突处旁开1.5～20cm处痛点同时针刀治疗。均达骨面，行纵行切割，横行摆动，出针刀后，压迫3～5分钟止血，贴创可贴。休息5～10分钟，行颈部手法适当牵引(以海军总院王燮荣教授手法)休息片刻如无明显不适，护送病房。
2.2 给予20％甘露醇125～150ml加地塞米松5mg/静脉滴注3—5天(地塞米松用量不可过大，一般用不超过3天)。
2.3 常规给予5％GS250—500ml加复方丹参2ml×10支，VC2g/静脉滴5～7天。
2.4 5％GS500ml加10％氯化钠10ml、10％氯化钾10ml、VB6200mg、A.T.P40mg、肌苷300mg、654-II 1Omg/静滴5～7天。
2.5 如患者体质弱、出汗多、呕吐次数多，纳少，可用0．9％氯化钠250～500ml加10％氯化钾10ml加生脉50ml／静脉点滴每日一次，连用5～7天。
其它不适对症处理。
我们通过以上方法治疗在临床中对颈源性眩晕、椎动脉型颈椎病，治疗效果满意，能在短时间内达到临床治愈。用针刀在颈部痛点治疗比单用中、西药效果好。
3. 概述总结：
椎动脉型颈椎病是临床中常见病、多发病、疑难病，也是颈性眩晕的主要原因。本病主要致病因素多是颈、枕周围软组织劳损，是颈部长期低头工作，使颈部肌肉韧带劳损、挛缩、结疤、神经血管等卡压或脑动脉硬化引起，椎一基底动脉供血不足，从而引发一系列脑供血不足症状群，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗等。
我们用针刀在颈部痛点松解剥离，达到解除痉挛、结疤粘连，恢复正常动态平衡。使神经、血管不受卡压，恢复正常微循环，使脑部供血达到改善，使头晕、头痛、呕吐症状消失，达到治愈。
因(椎-基底动脉系统是小脑、脑干及大脑半球、枕部的血供来源。左右两侧椎动脉向大脑供血量约占全脑血量的1／5左右，其他血供由颈总动脉及颈内小动脉供给，一旦受卡压就会出现脑缺血症状)其发病率随年龄增大而增高。
4.药物：
4.1 用20％甘露醇加地塞米松可有效改善针刀在椎、枕部手术引起少量充血水肿，降低颅内压，减轻头晕、头痛，防止呕吐。
4.2 复方丹参可有效改善血液循环，增加心脑供血，降低血管阻力，降低血粘度。
4.3 654-2有扩张血管作用，升血压，改善心脑循环，止吐作用。
4.4 生脉注射液，我们在临床应用比复方丹参注射液效果好。
因椎动脉型颈椎病患者多伴有活动性呕吐、出汗多、纳少、阳虚较明显。
因生脉注射液主要有红参、麦冬、五味子等，功能是益气、养阴、复脉固脱。对气阴两亏、脉虚、心悸、气短、汗出有较好效果。
复方丹参、生脉、654-2注射液能增加椎一基底动脉供血，改善小脑前下动脉、小脑后下动脉、迷路动脉、内耳供血、营养神经、血管，从而使脑供血不足所致症候群消失，恢复正常大脑功能。

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