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| 回复: 2006年大会论文集--头颈部疾病 |
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针刀治疗对颈椎病患者椎动脉血液动力学及X线影像学的影响 张秀芬 俞杰 樊水平 黄建新 李丽虹 封淑文
( 武警北京总队第二医院 100037 )
【摘 要】目的：研究针刀结合手法复位治疗对颈椎病患者椎动脉血液动力学及X线影像学的影响，探讨针刀治疗颈椎病的机理。方法1 .用彩色多普勒血流显像(CDFI)检测患者双侧椎动脉针刀治疗前后收缩峰值血流速度（VP），平均血流速度（Vm），搏动指数（PI）和阻力指数（RI）的变化。2. 用X线开口位平片检测针刀治疗前后患者的寰椎与齿突轴线差值和齿突与侧块差值的减少程度和颈椎X线平片显示双边影、双突影或椎间隙变窄、骨质增生、颈椎曲度变直、韧带钙化、椎间孔变化来评估疗效.结果：1.CDFI与治疗前相比，治疗后患者左右椎动脉的VP、Vm均有显著提高（P<0.01），RI有了明显降低（P<0.05）。2.X线影像学治疗前后寰椎与齿突轴线差值具有高度显著性(P<0.01)齿突与侧块差值也具有显著性, (P<0.05)。无论是颈椎生理曲度、双边影、双突影、还是齿突、棘突偏歪等病理改变均有了显著改善。结论：. 椎动脉血液动力学状况明显改善及X线影像学治疗前后的改变,消除或减轻神经、椎动脉受到的压迫、牵拉、扭曲等刺激，纠正了颈椎的力平衡失调,这是治疗颈椎病的主要机理之一。我们认为，针刀结合手法是治疗该病的一种值得推广的有效方法.
【关键词】颈椎病；针刀；彩色多普勒；椎动脉；X线影像学
颈椎病是一种临床上的多发病,近年来,随着人们工作性质和生活方式的改变,本病的发病率有上升和呈现低龄化的趋势，此外，研究表明[1]，有30余种脊柱相关疾病与颈椎病密切相关。为研究针刀治疗颈椎病的机理，我们自2003年7月以来，用彩色多普勒（CDFI）及X线影像学对针刀治疗的每例颈椎病患者进行了检测和分析，现将结果报告如下：
1 资料和方法
1.1研究对象
本组共收集到资料齐全病例68例，均为本院颈肩腰腿痛专科门诊病人。其中男46例，女22例，年龄26—65岁，平均44.6岁，病程1个月—23年，平均20.3个月。
1.2病例选择标准
1.2.1 诊断标准
所有病例均符合《临床疾病诊断依据痊愈好转标准》中各型颈椎病诊断依据[2]，其中神经根型25例、椎动脉型28例、交感型4例、脊髓型2例、混合型9例。
1.2.2 排除标准
1.2.2.1不符合上述诊断标准者；
1.2.2.2已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；
1.2.2.3合并有心脑血管、肝、肾和造血系统疾病等严重危及生命者。.
1.2.2.4精神病患者；
1.2.2.5年龄在18岁以下或65岁以上者；
1.2.2.6哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女；
1.2.2.7与颈椎病有关的其它必须排除因素（如结核、肿瘤、椎板或椎体切除术者）；
1.2.2.8病情危重，难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价的原发性疾病。
1.3临床症状和体征：
颈部板硬、上肢麻木、头痛头晕、患侧肩胛骨内上角压痛、病变棘突压痛、活动功能受限、肩胛骨内上角条索状硬结、上肢肌力减弱、上肢肌肉萎缩、臂丛牵拉试验阳性、压头试验阳性。见表1。
表1 68例患者临床症状及体征
临床症状及体征 例数 ％
颈部板硬 42 62.4
上肢麻木 37 63.8
头痛头晕 29 42.6
患侧肩胛骨内上痛 58 85.9
病变棘突压痛 63 94.1
活动功能受限 16 23.5
肩胛骨内上角条结 35 51.5
上肢肌力减弱 11 16.2
上肢肌肉萎缩 2 2.9
臂丛牵拉试验阳性 23 33.8
压头实验阳性 31 45.6
1.4 影像学检查
X线显示双边影、双突影或齿状突偏歪、椎间隙变窄、骨质增生、颈椎曲度变直、韧带钙化、椎间孔变小。见表2。
2 方法
2.1 观察方法
所有患者治疗前、疗程结束后均常规检查CDFI和X线片。
2.1.1 CDFI检查
全部病例分别在治疗前和疗程结束后1周进行TCDFI检测，本研究使用美国ATL公司HDI—3000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率8_12MHZZ，探头置于椎动脉体表投影处，逐段探测椎动脉,深度20—30mm，血流速度单位cm/s，观察参数为收缩峰值血流速度（VP），平均血流速度（Vm），搏动指数（PI），阻力指数（RI）的前后变化。
2.1.2 X线影像学检查
患者治疗前后均拍摄颈椎，正、侧、张口、双斜位、低头侧位X线片。
2.1.2.1对张口位标准位摄寰枢椎X线片，以分度值为0.02MM游标卡尺，按张佐伦[3]等提供的测量方法，逐个测量寰椎轴线与齿突轴线差距及齿突、侧块间距的差值。优：治疗结束时X线片示齿突偏移减少50%以上，随访3个月未见加重；良：临床症状、体征大部分消失，枕项部残留有轻度酸胀感，偶有头痛，X线片变化同优，随访3个月未见加重。
2.1.2.2观察X线显示双边影、双突影、或齿状突偏歪、或椎间隙变窄、骨质增生、颈椎曲度变直、韧带钙化、椎间孔变小的改变来评估疗效。
表2 68例患者的X线检查
X线检查 例数 %
椎间隙变窄 16 38.2
骨质增生 63 95.6
颈椎曲度变直 59 86.9
双边影 42 61.2
双突影 32 47.01
椎间孔变小 29 42.6
韧带钙化 37 54.3
2.2统计学方法
采用SPSS10.0软件包，对治疗前后所得数据进行微机处理，结果以平均±标准差表示，计量资料采用t检验。
2.3治疗方法
2.3.1 针刀治疗：严格按针刀治疗颈椎病操作的四步八法[4]进行治疗。
2.3.2手法
根据颈椎X线片提示的骨关节异常情况，选用针刀医学手法学中的颈椎手法分别予以矫正，矫正后予以颈托外固定3天。3天后复查，若仍有症状、体征，则需4天后第二次治疗，3次一疗程，治疗结束时复查X线片和CDFI检查。
2.4 随访
治疗结束后，每三个月随访一次，详细记录其症状、体征，观察远期疗效、有无后续不良反应。
2.5 注意事项
施者除应严格遵循四步八法的操作规程外，还必须对颈部的微细解剖结构有一个立体掌握，严防损伤神经、椎动脉、脊髓。
3 判定标准
参考国家中医药管理局的诊断治疗标准[5]制定如下治疗评估标准：对颈部板硬、上肢麻木、头痛头晕、病变棘突压痛、活动功能受限等症状按不同程度分为无、轻度、中度、重度4级，并分别给予0、1、2、3不同的分值。
疗效评定是以颈椎病主症作为依据，按治愈、好转、未愈3级评定。治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作，或变化率（治疗前值－治疗后值）/治疗前值）>2/3；好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善，或变化率>1/3且≤2/3；未愈：症状无改善，或变化率≤ 1/3。
结果
3.1患者治疗前后临床症状及体征的变化见表3
表3 68例 患者治疗前后临床症状及体征的变化
临床症状及体征 治疗前例数(%) 治疗后例数(%) 治疗前后P值
颈部板硬 42(62.4) 5(7.3) 0.0076＜0.01
上肢麻木 37(63.8) 8(11.8) 0.0001<0.01
头痛头晕 29(42.6) 0(1.4) 0.0025<0.01
患侧肩胛骨内上角压痛 58(85.9) 2(2.9) 0.0002<0.01
病变棘突压痛 63(94.1) 3(4.4) 0.0001<0.01
活动功能受限 16(23.5) 1(1.5) 0.0001<0.01
肩胛骨内上角索状硬结 35(51.5) 4(58.8) 0.0001<0.01
上肢肌力减弱 11(16.2) 4(2.9) 0.0418<0.05
上肢肌肉萎缩 2(2.9) 3(2.9) 1.0000<0.05
臂丛牵拉试验阳性 23(33.8) 1(1.4) 0.0002<0.01
压头实验 31(45.6) 5(7.3) 0.0030<0.01
3.2患者治疗结束三个月后随访症状改善情况见表4
表4 68例 随访症状改善情况表
观察数 治愈 好转 未愈 合计 治愈率（％） 有效率(%)
39 26 3 68 57.35 95.58
3.3 CDFI治疗后无论是左侧还是右侧椎动脉，VP和Vm均有明显提高，差异具有非常显著性（P<0.01）；阻力指数明显降低（P<0.05）；搏动指数治疗前后相比，差异经统计学处理，无显著差异（P>0.05）,见下表5：
表5 针刀治疗前后椎动脉血液动力学变化
LVA RVA
VP Vm PI RI VP Vm PI RI
治疗前 40.01±6.95 34.03±5.66 0.83±
0.12 0.64±
0.11 35.01±5.95 38.21±5.80 0.92±
0.13 0.65±
0.13
治疗后 47.25±5.98** 39.25±5.31** 0.84±0.19Δ 0.56±0.14* 43.10±6.25** 39.95±5.31** 0.92±0.10Δ 0.60±
0.17*
注：与治疗前比较 * P<0.05 ** P<0.01 Δ P>0.05
3.4 X线影像学的变化
3.4.1 张口位X片中寰枢关节的变化。
结果 本组优30例，良26例，中9例，差3例，有效率95.58%，优良率82.35%。治疗结束时再次测定X片中寰枢关节的寰椎与齿突轴线差值及齿突与侧块间距差值采用配对资料T检验，表6示，治疗前后寰椎间隙齿突轴线差值明显缩小T＝8.70,p<0.01)而齿突侧块间距差值也明显缩小(t=2.38,p<0.05)
表6 患者寰枢关节X线片治疗前后比较
治疗前 治疗后
齿突寰椎轴线差值 2.66±0.21 0.75±0.17 *
齿突侧块间距差值 0.93±0.1 6 0.62±0.11 Δ
注: *与治疗前比较P<0.01; Δ与治疗前比较P<0.05
3.4.2 针刀治疗前后X线检查改善情况见表7
表7 患者针刀治疗前后X线检查改善情况
X线检查 治疗前例(%) 治疗后例(%)
椎间隙变窄 16(23.5) 8(11.8)
骨质增生 65(95.6) 65(95.6)
双边影 42（61.8） 9（13.2）
双突影 32（47.01） 7（10.29）
颈椎曲度变直 59(86.9) 2(2.9)
韧带钙化 37(54.3) 37(54.3)
椎间孔变小 29(.42.6) 11(16.2)
4．讨论
4.1 颈椎病的发病机制
颈椎病（Cervical Spondylosiol,C.S.）[6] 是指颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性变所致临近组织（脊髓、神经根、椎动脉、交感神经）受累而引起的相应的症状和体征而出现的综合症候群。然而，这一学说却不能很好解释许多临床征象，例如，据统计[7]一个患者同时患颈椎病、血压异常、冠心病、心率失常、脑缺血性疾病者高达46%—52%，颈椎病还与神经衰弱、运动神经疾病以及过敏性鼻炎、慢性咽炎、耳鸣、耳聋等30余种疾病有密切关系。为什么会有如此多的疾病与颈椎病相关？临床上发现许多患者临床症状的轻重与影像学提供的资料并不成正比关系。近年来，越来越多的国内外学者从颈椎生物力学平衡的角度来研究颈椎病的病因病理。Whitehill[8]通过损伤狗颈椎韧带、Miyamoto[9]等通过切除小鼠全部棘突的相连韧带而分别诱发了实验动物的颈椎间盘退变，证实颈部生物力学平衡状态的改变，可诱发或加速颈椎间盘的退变。
4.2针刀治疗颈椎病的机制
朱汉章[9]在前人生物力学研究成果基础上结合多年临床实践提出：颈部维护关节稳定的椎周软组织（肌肉、韧带等）急慢性损伤后的动态平衡失调以及由此而造成的颈椎生物力学平衡失调是颈椎病发病的根本原因。其主要发病机制是：椎周软组织的急慢性损伤引起的无菌性炎症、组织间的疤痕、粘连以及挛缩，可刺激、卡压穿行其间的血管、神经而引起症状；另一方面，粘连、孪缩的椎周软组织可牵拉其附着的椎骨发生力平衡失调，导致颈椎椎体的整体或局部发生位移而产生骨关节的微小移位，与此同时，这种骨关节的微小移位会使颈椎的生理力线发生偏移，椎体各部位承受的应力发生改变，在人体自我代偿机制作用下导致骨质增生的发生，这种病理性的骨关节微小移位、骨质增生会刺激压迫颈部周围的神经、血管、脊髓而产生一系列颈椎临床症状。这一学说，为通过对造成颈部内应力平衡失调的椎周软组织进行治疗，重新恢复颈椎生物力学平衡治疗颈椎病提供了理论依据。针刀医学认为动态平衡失调和力平衡失调才是颈椎病发生的根本原因，所以治疗颈椎病也应该从重新建立颈椎生物力学平衡的角度出发来进行治疗。
4.3从本课题的实验研究结果中，（1）从临床症状改善的结果3中看，无论治愈率还是显效率，针刀治疗颈椎病都有显著疗效。（2）从表4中可看出针刀组患者随访时的效果比刚结束治疗后的效果要好，这充分说明针刀治疗是针对颈椎病的根本病理因素进行了治疗，调整了动态平衡失调和力平衡失调使颈椎病向痊愈方向发展。针刀闭合性手术可对造成颈椎生物力学失衡的部位做到精确定位，在此基础上用针刀将病灶部位软组织内的疤痕、粘连和挛缩进行微创松解、剥离，解除对颈神经根的压迫或刺激，恢复颈部椎周软组织的动态平衡；针刀治疗后的手法复位矫正颈椎骨关节的微小病理改变、促使颈椎的生物力学平衡恢复。（3）从表6、表7结果表明针刀治疗前后X线除骨质增生、韧带钙化、等症状无明显差异之外，其他症状的治疗前后差值的治疗前后，均有非常明显的差异，具有统计学意义。（4）彩色多普勒超声（CDFI）检测是诊断椎动脉血液动力学的改变的一项独特的客观指标，它能无创地穿透皮肤，直接获得椎动脉血液流动信息[10]，其中收缩峰值血流速度、平均血流速度反映的是椎动脉搏动性血液的供应强度，搏动指数是反映血管的顺应性和血管弹性的可靠参数,阻力指数则是衡量血管阻力的指标。从表5结果中可以看到，本组颈椎病患者针刀治疗后左右椎动脉无论是收缩血流速度还是平均血流速度同治疗前相比都有了明显提高，阻力指数明显下降,搏动指数变化无统计学意义，但治疗前其数值即在0.65—1.0的搏动指数正常值范围内[11]，这些椎动脉血流动力学参数的改变提示治疗后椎动脉的供血状况有了明显改善。
4.4 研究表明[12]颈肩部软组织慢性损伤引起的颈椎动力学改变以及颈椎正常解剖位置微小改变引起的颈椎骨关节力平衡失调是颈椎病形成的根本原因。针刀治疗可在精确定位病灶基础上，一方面对慢性损伤的软组织进行松解、疏通和剥离；另一方面，针对X线片提示的骨关节解剖位置的微小病理改变，能用针刀医学独特的手法予以矫正。本研究认为针刀治疗颈椎病同治疗前相比，无论是颈椎生理曲度、双边影、双突影、还是齿突、棘突偏歪等病理改变均有了显著改善。我们认为，正是这种颈椎应力平衡失调的改善，消除或减轻了椎动脉受到的压迫、牵拉、扭曲等刺激，从而使椎动脉血液动力学得以改善的根本原因。
4.5 值得注意是，虽然疗效明显，但治疗前后治疗组中所有病例的骨质增生情况均未见有改善，从一个侧面也说明了颈椎椎骨的退行性变并非是引起颈椎病临床症状的根本原因。
【参考文献】
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[2] 孙传兴主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第2版.北京:人民军医出版社,1998,511-512
[3] 张佐伦.寰枢椎侧方半脱位的X线诊断.中华放射学杂志,1987,21(2):86~87.
[4] 朱汉章.针刀医学原理.北京:人民卫生出版社,2002,104-118
[5] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京大学出版社,1994,186
[6] 王拥军，施杞.关于颈椎病理论与临床的探讨. 中国中医骨伤科杂志，1997，5（3）：6 0
[7] 潘之清主编.实用脊柱病学.山东：山东科学技术出版社1996，806-810
[8] Whitehill R,Moran DJ,Fechner RE,et al.Cervical ligamentous instability in a canine in vivo、igamoto S,Yomenobu K,Ono k.Experimental cervical spondylosis in the mouse.Sping,1991,16(5):4596．
[9] Migamoto S,Yomenobu K,Ono k.Experimental cervical spondylosis in the mouse.Sping,1991,16(5):459
[10] 郭品飞.椎动脉型颈椎病的血流动力学研究.上海医学,1991,12(2):93~95
[11] 周永昌，郭万学主编。超声医学。北京：科学技术文献出版社1994：278
[12] 朱汉章.针刀医学原理.北京:人民卫生出版社,2002,104-118
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