2004年首届针刀医学学术交流大会论文集 - 小针刀论坛

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淡漠千里见妖娆

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2004年首届针刀医学学术交流大会论文集

针刀治疗肘关节强直

张天民蒋佩汝葛恒君蒋涛王长征蒋梅
100026 北京针刀总医院

摘要目的：报告针刀治疗肘关节强直的临床疗效；方法：针刀分次手术；结果：优213例 ,良29 例，可23例。优良率88% 。结论:针刀是治疗肘关节强直的最有效方法。
关健词:肘关节强直针刀
The acupotowy cured the rigidity of the elbow joint
zhang-tianmin,Jiang-peiru,Ge-hengjun,Jiang-tao,Wang-changzheng,Jiang-mei（The total hospital of the acupotowy ,Beijing ,china,100026）
【Abstract】Objective：To report the clinical effect that the acupotone cured the rigidity of the elbow joint. Methods :The acupotome operation .Results： 213 patients got excellent effect;29 patients got notable offect.23patients got effective .The excellent and notable rate are 88% .Conclusion: It is one of the best method that cured the rigidity of the elbow joint by the acupotome.
【Key words】rigidity of the elbow joint acupotome
肘关节强直临床并非少见 , 随着肘关节骨折切开复位内固定手术的广泛开展 , 其发病率越来越高 ,其治疗效果不佳 ,我院采用针刀闭合性手术治疗该病 ,疗效满意 ,现报告如下 :
1. 临床资料
本组 25 例 , 男 20 例 , 女 5 例 , 年龄最大 56 岁 , 平均年龄 33.7 岁 , 最小 16 岁 ,全部病例均为纤维性强直。肘部软组织外伤 8 例 , 肘关节内骨折及关节周围骨折切开复位内固定术后并发创伤性关节炎 17 例〈肱骨内上髁骨折 6 例 , 肱骨外上髁骨折 3 例 , 挠骨头骨折 5 例，尺骨鹰嘴骨折 3 例〉。病程最短 1 个月、最长 7 年 4 个月。伸直位强直 9 例 , 屈曲位强直 14 例 , 肘关节伸屈活动度0一300 15 例 , 31-9006 例 ,90-1200 4 例。合并肘管尺神经卡压 13 例。
2 针刀治疗
2.1 体位：仰卧位 , 患肩关节外展 90 。常规消毒铺巾。
⒉2 麻醉 1.6% 利多卡因 20ml 臂丛麻醉。
2.3 器械 I 型 4 号针刀数枚备用。
2.4 定点定位针刀松解
2.4.1 尺骨鹰嘴尖定点:刀口线与尺骨纵轴平行 , 在深筋膜纵疏横剥 2 刀后 , 刀锋达骨面 , 再纵疏横剥 2 刀 , 以松解肱三头肌止点粘连 , 然后 , 调整刀口线角度 ,使之与肱骨纵轴垂直 , 横切 2 刀 , 目的是将鹰嘴下滑液囊切开并松解肘关节后脂肪垫。
2.4.2 在肱骨外上髁顶点定点 , 于挠侧腕伸肌和肱挠肌之间进针刀 , 刀刃与肌健纤维平行 , 达骨面 , 纵疏横剥 2 刀 , 松解挠侧副韧带。
2.4.3 在肱骨内上髁顶点定点 , 刀口线与肱骨纵轴平行 , 在尺侧屈腕肌与屈指浅肌之间进针刀 , 达骨面纵疏横剥 2 刀 , 以松解尺侧副韧带和内侧关节囊。
2.4.4 在肘前横纹上约 0.5c m, 肱二头肌腱外侧定点, 刀口线与肱骨纵轴平行 , 针刀直达骨面 , 先纵行切开 , 再横行剥离 , 以松解肘关节前脂肪垫。
2.4.5 术毕。针口外敷创可贴三天。
2.5 手法：每次针刀手术完毕 , 在手术台上即行手法矫正。
2.5.1 伸直型强直：助手双手压患肢上臂前侧 , 主刀医生一手握患肢腕关节背侧 , 一手压在肘关节前方 ,被动屈曲肘关节到最大活动限度后 , 弹压屈肘 , 然后伸直。
2.5.2 屈曲型强直：助手双手压患肢上臂后侧 , 主刀医生一手握患肢腕关节掌侧 , 一手压在肘关节后方 , 被动伸直肘关节到最大活动限度后 , 弹压伸肘 , 然后屈曲肘关节。每次手法后特制固定支架固定三天 , 开始肘关节主动伸屈功能锻炼。
2.6 术后康复每次针刀手术后 48 小时开始局部药物离子导入 , 按摩 , 每天一次。
2.7 药物治疗每次针刀手术后预防性使用常规抗生素 3 天。活络一号中药口服
3 结果疗效评定：优：肘关节功能完全恢复正常。良：肘关节活动度恢复 60-1350；可：肘关节活动度恢复 >30-590；差：肘关节活动度恢复0一 290 。本组 25 例 , 优：13 例 , 良：9 例 , 可：3 例 , 差：O 例。优良率 88% 。
4 讨论
4.1 肘关节强直是肘部外伤常见后遗症 , 在治疗过程中由于患肢长时间制动 , 造成关节内粘连、关节周围肌肉或肌健及韧带筋膜之间粘连 , 最终导致关节强直。中医按摩、针灸、理疗对轻度强直患者有效 , 但对中晚期病人无效；西医开放性手术虽有多种术式，如肘关节成形术、局部开放大松解术、入工关节置换术等 , 但开放性手术损伤大 , 无法避免开放性手术本身所带来的切口粘连 , 疤痕 ,挛缩 , 故疗效不高 , 甚至由于手术疤痕、粘连 , 使术前肘关节仅有的功能完全丧失。
4.2针刀医学关于闭合性手术理论从根本上解决了开放性手术本身的弊端，针刀医学关于慢性软组织损伤新的病因病理学理论，明确了引起肘关节强直的真正病理变化，是关节周围的粘连、疤痕、挛缩和堵塞，为针刀治疗提供了理论依据。
4.3 针刀手术适应症：（1）肘关节周围慢性损伤 ;(2 )肘关节骨折、脱位夹板等外固定 , 关节功能障碍时间超过 3 个月：（3）肘关节骨折、脱位切开复位内固定：术后肘关节功能障碍超过 3 个月：(4 )肘关节 X 片关节间隙存在 , 旦无其它骨性疾病〈如：结核、肿瘤、骨髓炎等〉。

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回复: 2004年首届针刀医学学术交流大会论文集

针刀加手法治疗冻结肩

田迎君王娟
831100 新疆昌吉市第二人民医院软伤科

摘要目的：探讨冻结肩的有效治疗方法。方法：1.针刀闭合术；2.手法。结果：治愈42例，显效8例。结论：针刀结合手法治疗冻结肩临床疗效好。
关键词: 小针刀特殊手法冻结肩
The acupotomy adds the skill treatment congelation shoulder
Tian-yingjun, Wang-juan〈The soft wound section of Changji City second hospital of Xinjiang,China 831100 〉
【Abstrat】Objective:Inquiry into valid treatment method of freeze the shoulder.Method:1.The needle knife shuts to match the 术 ;2.Skill.Result:Cure 42, show 8 of effect.Conclusion:The needle knife combines the clinical curative effect of the skill treatment congelation shoulder good.
[ Keyword] acupotomy special skill congelation shoulder
在临床中发现肩周炎患者经针灸、理疗、推拿治疗后大多痊愈,但总有少数疗效不佳,即肩周炎的晚期一一冻结肩。自1999年开始对肩关节活动功能明显受限者采用针刀术加特殊手法治疗,取得了满意疗效,明显缩短疗程。
1.临床资料:
1.1.一般资料:收住院51例,均为肩关节被动活动功能明显受限者,即上举在 80度以内,外展在45度以内,后伸在20度以内,其中男21例,女30例,年龄最大者78岁,最小者35岁,45-60岁者占47人,病程从2月到半年,多为单侧。
1.2 诊断依据:
(1) 肩部疼痛,尤以夜间疼痛加甚,影响睡眠遇寒痛甚,患肢活动后痛更甚,上举、外展、内旋、外旋、后伸明显受限,甚至患肢肌肉萎缩。
(2) 排除神经根型颈椎病,肩部结核,肿瘤,骨折或脱位。
(3) X片显示:一般正常,有一部分肩关节间隙变窄、增宽、或骨质疏松。
1.3 治疗方法:
(1) 选择治疗点:在肩关节周围查找敏感的压痛点,痛点多集中在肩峰下、喙突处、三角肌肌腱止点、冈上肌、冈下肌、肱二头肌肌腱处,有时可触及明显的硬结或条索状物,这些痛点多为软组织挛缩、粘连的部位。
(2)针刀治疗:常规消毒,用4号针刀按四步进针法刺入,使刀锋达病变部位,做纵行疏通,横行剥离,在硬结或条索状物处铲2-3下或部分切断,即横切l-2下出针,按压针孔片刻,外贴创可贴即可做肩部主动、被动运动,疼痛多减轻,功能受限明显好转。
(3)肩关节特殊手法:针刀治疗后肩关节功能仍受限者,需进一步施行肩关节特殊手法, 一般针刀术后3-5天在臂丛神经麻醉下进行。方法是患者仰卧位,以右肩为例,术者右手固定其肩胛骨外缘,左手握住患肘上部,力度适中,缓慢上举,可感到有一定阻力,在做抵抗阻力的过程中,可听到关节内有撕扯声音直到上举180度,如此可反复再做1次,直到阻力消失。然后做外展,左手固定肩胛骨上部,右手将患肢缓慢外展到90度,在抵抗阻力的过程中依然可以听到撕扯声。同时左手拇指下有落空感出现,阻力消失即可。继而做后伸摸棘,可使患者坐位,术者左手扶患肩,右手握住患肘上部,做后伸摸棘,力度均匀适中,使其功能正常即可,如此完成手法的全过程。24小时后要求患者做各个方向的功能锻炼,并逐渐加强活动力度。
1.4 临床疗效:治疗时间为10-45天,平均20天。
治疗标准:（１）治愈:肩部疼痛消失,肩部功能恢复正常。(2)显效:肩部疼痛消失,后伸时有轻度疼痛。（3）有效:肩部疼痛明显减轻,肩关节活动功能部分恢复或较治疗前明显好转。
（4）无效:肩部疼痛未缓解或略缓解,肩关节活动功能无改善。51 例患者中治愈42例,占82%; 显效8例,占16%;有效1例,占2%,经治疗未发现无效病例。
2.体会:
笔者认为针刀松解肩关节周围的痛点,一是解除局部粘连与肌肉痉挛,改善局部血液循环,通经活络,消除局部疼痛。二是防止做特殊手法时对这些粘连点的过度牵拉引起局部组织损伤,造成水肿疼痛加重。针刀术后加特殊手法治疗,不但减少对关节囊、肌肉的损伤,又可恢复肩关节功能。因此针刀加特殊手法对于用针灸、理疗、推拿治疗不显效的患者疗效极佳。但在做特殊手法的过程中应注意医者要沉稳,动作要熟练，掌握好手法时的角度,不可盲目用力造成骨折或关节囊、肌肉、韧带的损伤。在做特殊手法后要加强功能锻炼,如:体后拉手、双手爬高、双手抱颈等各个方向的活动,每日 2-3次,以巩固疗效,防止再度粘连。此方法痛苦小,见效快,非常适合肩周炎晚期的患者,即肩关节广泛粘连的患者。
参考文献
1.朱汉章《小针刀疗法》,北京,中国中医药出版社,1993.6.
2.徐军《肩周炎防治80问》,北京,金盾出版社,1992.8.
3.罗才贵《推拿治疗学》北京，人民卫生出版社，2001.

针刀治疗屈指肌腱鞘炎86例
杨鲜丽简琰
710016西安市未央区政府机关卫生所 710068陕西省友谊医院

摘要目的：报告针刀治疗屈指肌腱鞘炎的临床疗效。方法：1组：局封后针刀闭合术；2组：局封。结果：1组总有效率93％；2组总有效率72。3％。结论：针刀加局封，疗效显著高于单纯局封组。
关键词:屈指肌腱鞘炎针刀局封
Acupotome cured 86 patients of the tendinous sheath inflammation of bend finger muscle
Yang-xianli (The office clinical of Wei yang area government of Xian city, China 710016) Jian-yan (The friendship hospital of Shannxi province 710068)
【Abstract】 Objective: To report the clinical effective that the acupotme cured 86 cases of the tendinous sheath inflammation of the bend finger muscle. Methods: 1.In the first group, after local blocking, acupotome operation; 2.In the second group, local blocking. Results: 1.in the first group, the all effective rate are 93%; 2.In the second group, the all effective rate are 72.5%. Conclusion: The curative effect of first group is more notable than second group.
【Key words】 tendinous sheath inflammation of bend finger muscle acupotome local blocking
临床资料：
本文屈指肌腱鞘炎86例，其中男39例，女47例，男女比例1:1.18，年龄16－58岁，平均39岁。病史最长5年，最短一周。其中病史在一月以内者33例，男15例，女18例，男女比例为1:1.2。年龄21－45岁，平均37.6岁。将86例患者随机分为两组。治疗组46例，男22例，女24例，男女比例为1:1.15，年龄16－58岁，平均38.3岁。采用针刀配合封闭治疗。对照组40例，男19例，女21例，男女比例为1:1.11。年龄17－57岁，平均37.8岁。给予封闭治疗。
诊断标准：
以掌指关节掌侧发僵、疼痛、患指屈伸困难为主要症状，局部有压痛，或可触及硬结。笔者在临床将其分为三期，其临床表现分别如下：
1.早期：初起时，发病在一月以内，早晨醒来患指掌指关节掌侧酸楚不适、发僵、疼痛、有压痛，患指屈伸不利。甚至出现嵌顿、弹响，活动后即消失。
2.中期：发病在一月到三月之间。早晨醒来时发现患指掌指关节掌侧处疼痛、僵硬、检查有压痛，或可触及硬结。患指屈伸困难，有弹响，活动1－2小时后逐渐消失。
3.后期：发病在三月以上。患指掌指关节掌侧处疼痛、僵硬、压痛阳性，可触及硬结。患指交锁，终日有弹响，活动不消失。严重者患指不能自行伸直，须健手帮助才可伸直。
治疗方法：
1.治疗组：患肢平放于桌面或床面，掌心向上。在患指掌指关节掌侧面压痛最明显处，龙胆紫做一标记，局部碘酒、酒精消毒。于标记处放射状注射封闭药物（2%利多卡因3－5 ml和醋酸强的松龙1－2 ml），铺无菌巾。过五分钟左右患者感到局部麻木后，术者戴无菌手套开始针刀手术。术者左手用食、中指分压标记点两侧，右手持针，刀口线沿肌腱纵轴方向，垂直进针。直达骨面后，稍提起到达鞘状韧带处，多次纵行切割，宽度1－2cm，逐渐切开鞘状韧带。然后将针刀提至皮下，检查患指屈伸情况，若仍有阻碍，确定位置后再行纵切，直到屈伸无阻碍，弹响消失后出针。术毕针孔处消毒，外敷创可贴，再将患指屈伸至最大限度3－5次即可。2－3天内保持针孔干燥，两天后开始活动患指。2. 对照组：在压痛明显处消毒后给予局部封闭治疗，封闭药物同治疗组。
疗效标准：
治愈：局部疼痛、僵硬、压痛消失，患指屈伸自如，无弹响。有效：局部疼痛等症状明显减轻，患指屈伸仍有困难，可有弹响声。无效：局部症状无明显减轻或不减轻，患指屈伸无缓解。
治疗结果：
治疗组治愈33例，有效10例，无效3例，总有效率93%。无效3例经二次治疗后均治愈或有效。其中病史在一月以内者18例，治愈13例，有效4例，无效1例，总有效率94.4%。43例随访1年，复发1例，复发率2.3%。对照组治愈13例，有效16例，无效11例，总有效率72.5%。无效11例经二次、三次封闭后，有1例治愈，3例有效。其中病史在一月以内者15例，治愈11例，有效3例，无效1例，总有效率93.3%。40例随访一年复发8例，复发率20%。
典型病例：
患者张××，男，工人，于2001年7月26日来诊，左手拇指患屈指肌腱鞘炎一年半。曾做过按摩治疗数次，封闭2次，有缓解。但今又复发，局部疼痛、僵硬、压痛明显，可触及硬结，屈伸拇指不利，有弹响。给于针刀配合封闭治疗一次痊愈，随访一年未复发。
体会与讨论：
屈指肌腱鞘炎主要由于拇指过度运动导致血瘀停滞、经脉受阻，或受凉时引起气血凝滞，不能濡养经筋而病。手指经常屈伸，使屈肌腱与骨性纤维管（腱鞘）反复摩擦，或长期握持硬物，腱鞘受挤压，引起无菌性炎症，局部充血、水肿，继之纤维管变性，管腔狭窄。屈指肌因之受压变细，两端膨大呈葫芦状，阻碍肌腱的滑动，因而强力屈伸时出现弹响，局部疼痛、僵硬。本病治疗的关键是消除炎症、松解腱鞘。传统的治疗方法有手法治疗，针灸治疗，封闭治疗，手术治疗等。但都有其弊端，疗效不甚理想。手术创伤大，术后易发生粘连；手法与针灸仅能起缓解作用，且易复发。相比较而言，封闭疗法具有一定优势，所以比较常用。笔者通过封闭治疗40例与针刀配合封闭治疗46例此类患者比较后，认为针刀配合封闭治疗更具优越性，它既可消除炎症，又可松解腱鞘，还可起到术前麻醉的作用，可谓一举多得。封闭治疗可消除炎症，对早期以无菌性炎症为主的患者可起到较好的疗效。而对于中后期既有炎症，又有腱鞘狭窄甚至比较严重者，封闭的效果就比较差，且其复发率较高。而针刀配合封闭治疗效果却比较好，复发率也较低。因此，对于中后期患者，针刀配合封闭治疗不失为一种简便、有效、可靠的治疗方法。
参考文献
1．张安桢等主编·《中医骨伤科学》，北京：人民卫生出版社，1988～493.
2．孙树椿等主编·《中医筋伤学》，北京：人民卫生出版社，1992～104.

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CT下针刀结合胶原酶治疗腰椎间盘突出症前后CT影像对比

瞿群威熊涛沈玉杰
442700 湖北省丹江口市第一医院

摘要目的：比较分析CT介入下腰椎间管外口针刀松解结合胶原酶溶解与开放性手术对神经根型腰椎间盘突出症治疗前后的CT影像变化。方法：观察组100例采用本法治疗，对照组采用开放性手术治疗，两组均于治疗前及治疗后6~12月时进行腰椎CT检查，比较疗效，分析突出物大小、密度、椎间隙高度、侧位像上椎间孔面积、侧隐窝矢状径变化。结果：两组间治疗前各项CT特征阳性率无显著性差别（P>0.05）；治疗后自身比较，两组突出物均有非常显著的缩小，但对照组较观察组减小更明显（P< 0.001）；观察组椎间孔大小、侧隐窝矢径、椎间隙均无显著性变化（P>0.05），而对照组此三项有显著性改变（P< 0.001）；两组之间比较，椎间孔变化差异无显著性意义（P> 0.05），但侧隐窝矢径和椎间隙改变差异有显著性意义（P< 0.05和0.001）；观察组突出物消失率低于对照组，椎间隙变窄也低于对照组，疗效优于对照组（X2=8.91, P<0.05）。结论：CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解主要通过溶解突出物，减轻对神经根的压迫，松解椎间孔，扩大神经根的活动范围，使神经根移位，铲磨增生的骨刺，减少对神经根的刺激来达到治疗LDP的目的。
关键词: 针刀胶原酶腰椎间盘突出症 CT
Under CT,acupotomy combines the collagenase to cure A disease with lumbar vertebra disc projecting is in front and back the CT image contrast
Ju-qunwei,Xiong-tao,Shen-yujie(The first hospital of Danjiangkou city of Hubei province,China 442700)

【Abstract】 Objective: the The more the analytical CT the get involved the the waist the vertebra take the care of the the loose the solution of the a needle the knife to the combine the collagenase to fuse the and open the sex surgical the operation to the cure to the the outstanding the disease of the the vertebra the a dish the of a the waist at the first is in front and back of the CT image variety.Method: Observe 100 adoptions the of set the this the the method cure, the the matched the control adopts the to open the sex surgical the operation treatment,6~ December the of behind the of treatment the of and the of front the of treatment the of in the of all the of two the carry on the the waist the vertebra CT check, the comparison curative effect, the analyze the the outstanding thing size, density, the the vertebra the cleft height, the side be like up the vertebra bore area, the outside nest arrou form path variety.Result: The Two treatments ex- various the CTs characteristic the masculine gender the rate did the not show the the difference the of notable;( P>0.05) the The oneself the compares after the the treatment, the two outstanding the things all the have to the show the the notable to the contract very much, the but the the matched control the compare to the observe the the set let the up more obviously;( P<0.001) the Observe a the bore size, the outside nest arrou path, cleft of vertebra and all did not show the variety of notable( P>0.05), but matched control this three the items show the change of notable;( P<0.001) Two of the setses compare, a bore of vertebra variety difference did not show the meaning of notable( P>0.05), but the outside nest arrou path and the vertebra cleft change differences show the meaning of notable;( P<0.05 andses 0.001) Observe an outstanding thing disappearance rate low in matched control, the cleft of vertebra narrow down also low in matched control, the curative effect surpasses the matched control.( X2=8.91, P<0.05) Conclusion: the The CT the get involved the the loose the solution of the a bore the of the the waist vertebra the needle knife the combines the collagenase fuses the to mainly the pass to the fuse the the outstanding thing the at first, the easing the the oppression toward the the nerve root, the loose vertebra the a bore the of solution, the extend the the movable scope the of the nerve root, make the nerve root move, shovel to whet to increase the rare bone to stab, reduce to attain the purpose of cure the LDP to the incitement of the nerve root.
【Keyword】 lumbar vertebra disc projecting illnese acupotomy uader CT
我科自2001年1月至2003年12月用CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症200例，取得显著疗效，对其中100例患者做了腰椎CT前后对比观察，
并与我院骨外科直视下开放性手术治疗的50例患者比较，进行了统计分析，现将其结果报告如下。
1.一般资料
观察组100例患者中，男性68例，女性32例，年龄最小27岁，最大61岁，平均为42岁；病程最短3月，最长4年，平均为20个月。对照组50例患者中，男性27例，女性23例，年龄最小19岁，最大62岁，平均为43岁；病程最短3月，最长3.5年，平均为20个月。2组治疗前CT平扫观测结果见表1。2组在性别、年龄、病程及椎间盘病变程度等资料比较，经统计学处理（P>0.05），无显著意义，表明组间资料具有可比性。

表1 两组治疗前CT特征比较
影像特征观察组（n=100）对照组（n=50）
L3～4椎间盘突出 8 5
L4～5椎间盘突出 43 21
L5～S1椎间盘突出 29 15
L4～5 +L5～S1突出或膨出 17 7
L3～4+L4～5 +L5～S1突出或膨出 3 2
椎间盘突出 102 50
椎间盘膨出 21 11
侧后型突出 93 45
椎间孔型突出 9 5
硬脊膜囊受压 57 28
神经根受压或粘连 73 35
神经根水肿 52 25
侧隐窝或椎间孔狭窄 68 33
椎管轻度狭窄 18 9
椎间隙变窄 32 15
黄韧带肥厚 28 14
小关节突增生肥大 17 9
椎体侧后缘骨质增生 8 5
突出物点状钙化 13 7

2. 治疗方法
2.1 观察组
2.1.1治疗部位
所有病例均根据CT片结果结合患者症状体征确定病变椎间盘，有2个或2个以上椎间盘病变时以引起症状可能性最大的椎间盘为治疗对象。
2.1.2 CT介入腰椎间孔针刀松解术：
（1）勺形孔针刀的制备：将带针芯的16号腰穿针的弧形尖端磨成扁平，并对针尖斜面稍加打磨，使其背侧仍保留光滑的弧形，腹侧成为扁平的刀口状斜面，刀口宽约1.1mm。
（2）椎间孔外口松解术：让患者俯卧于CT床上，腹部垫薄枕，在CT扫描的侧位像上确定欲松解的椎间孔，并从椎间孔的下1/3处行矢状面扫描，如图1所示，运用CT的测量功能测量由椎间孔或硬膜外前间隙突出物O点紧贴小关节内缘至皮肤A点的距离以及A点至正中线的水平距离AM和A点至小关节突内上缘的距离AC，计算出OA线与皮肤表面的夹角度数(一般为70°—80°)，打开激光定位灯,确定A点在皮肤上的位置。局部常规消毒后用7号长针头从A点按计算的角度数斜向患侧进针到达C点后回吸无血无液，给予局部浸润麻醉。然后用勺形孔针刀按7号长针头的进路进刀，注意使刀口斜面向外，带弧度的背面向内侧，当针刀尖到达C点触及小关节突骨质后将针刀尾端稍竖起，针尖紧贴小关节内侧面滑下，此时针尖已刺中黄韧带有坚韧感，缓慢试控进针，并注意回抽无血无液，当针下有落空感时再次回抽无血无液，推注3ml空气无明显阻力，此时针尖已穿破黄韧带进入盘黄间隙。打开CT扫描针尖位置，根据反馈信息将针尖位置调整到椎间孔内口中下1/3处后，上下移动针尖，对黄韧带及椎间口内口行小幅度切割松解，注意松解时针尖带弧度的背面向内且针尖尽量不进入椎间孔上1/3区域，当手下有明显落空感或松动感时应随时回抽观察有无血或脑脊液。
图1 针刀松解示意图图2针刀松解实例图
（3）椎间孔内口松解术：体位摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同，如图1所示，在CT上测量由O经小关节突外下缘到达皮肤B点的距离OB及B点距正中线的距离BN。打开激光定位灯，确定B点在皮肤上的位置，常规消毒后行局部浸润麻醉(小关节突外下缘至椎间孔处不可麻醉)，然后用针刀从B点斜向内侧进针达小关节突外侧缘后紧贴关节突外下缘下滑，达到OB深度时，针刀抵住椎体或触及突出物有涩韧感时，再次CT扫描，从侧位向上判断针尖在椎间孔中的上下位置，从横断面成像中观察针刀是否到达椎间孔，然后根据上述反馈信息调整针尖位置，使之位于椎间孔的中1/3部，且在椎间孔中或穿过椎间孔到达椎间孔内口甚至硬膜外前间隙，此时即为针刀松解的最佳位置，可行小幅度提插切割松解，如果能达到突出的椎间盘后缘，则对突出物行切削处理。操作过程中必须试控进针，随时观察患者反应和询问患者感觉，如有酸胀困重等感觉，为邻近神经根受到针刀挤压或软组织牵拉的正常反应，如有触电感则应稍退针调整针刀方向后重新施术。
2.1.3 CT介入下胶原酶溶解术：
①定位置管：病人俯卧于CT台上，腹部垫枕，参照腰椎CT或MRI片，对引起症状作用最大的间盘突出间隙行CT扫描，再次确认椎间盘突出位置，并显示间盘突出物最明显层面作为穿刺层面，在CT监视屏上测量腰背部皮肤至硬膜外腔中线略偏患侧处的距离，作为穿刺时参考。打开激光定位灯，在皮肤上标记定位点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，用16号硬膜外置管针自定位点向硬膜外腔中线略偏患侧处穿刺，穿破黄韧带有明显“落空感”时立即停止进针，回抽无血无液后，推空气试验阻力消失，再次扫描，观察穿刺针尖端是否到达硬膜外腔中线略偏患侧处，亦可见到穿刺针周围硬膜外腔空气征；若不满意则按 CT提供的资讯调整穿刺针位置，直到满意为止，并在CT监视屏上测量针尖至间盘突出物的距离，作为置管深度的参考。然后调整针尖的斜口对向患侧，从穿刺针中置入不带钢丝的硬膜外导管，在导管将出穿刺针有一轻微阻力，稍一用力后导管即可顺着针尖的弧度向患侧前进，沿硬膜外腔的患侧间隙进入侧隐窝位置。此时多数病人可出现“异感”——酸、胀、麻或放电感，回抽导管无液体后将钢丝插入导管中，然后握紧导管和钢丝，缓慢退出穿刺针，最后将钢丝徐徐退出，将导管用胶布固定好，退针和退钢丝过程中注意不要将导管带出。
②功能定位及注药：让患者保持腰部不动的情况下用平板车送回病床，从硬膜外导管注射利多卡因3 ml+地塞米松5mg，注药时无阻力或稍有阻力，观察15min后，腰腿痛消失，相应节段的神经根支配区感觉明显减退，但运动功能基本正常，出现预期的定位硬膜外阻滞效果，而绝无“脊麻”体征，从功能上判断已将利地混合液注射到预定位置，而未进入蛛网膜下腔。最后从导管中缓慢注射生理盐水3ml +胶原酶1200u（若突出椎间盘为多节段，可改用生理盐水6ml+胶原酶2400u），注射时间8～12min。注射胶原酶时，病人一般无感觉。注药后观察5～10min即可。术后常规用抗生素3d预防感染。
每位患者均在胶原酶溶解治疗后第8天行腰椎间孔针刀松解。
2.2 对照组：采用直视下开放性手术治疗，一般采用椎板间开窗，常规暴露上下椎板，如在一侧开窗，仅需暴露一侧椎板，如为两侧开窗，则暴露双侧椎板，切除椎板间黄韧带，如果椎间隙狭窄或突出物位于椎间孔及椎间孔外时，可视情况切除部分上位椎板，显露神经根与硬膜，分离神经根，用神经拉钩将神经根牵向硬脊膜侧，充分暴露腰椎间盘，将突出椎间盘组织尽可能多地切除，对于伴有椎间孔或侧隐窝狭窄的患者行神经根管扩大术。

3.治疗结果
表2 二组临床疗效比较（例数 %）
组别例数治愈显效有效无效总有效率
观察组 100 61 25 7 7 93%
对照组 50 23 10 11 6 88%

两组患者均于治疗前及治疗后复查CT前采用腰椎间盘突出症评价表对LDP患者治疗前后进行评分并判定疗效，结果见表2。经X2验证（X2=8.91, P<0.05），两组疗效具有显著性差异。表明观察组疗效明显优于对照组。
4. CT检查及分析方法
3.1检查方法： CT机型为日本东芝产TCT-300S全身CT机，扫描方法：常规仰卧位，双膝屈曲位，扫腰椎侧位定位相以决定扫描架倾斜角度，明确扫描部位，对扫描部位L3～S1椎间盘做连续薄层扫描，层厚5mm，间距3mm。100例患者均于治疗前及治疗后6~12月时进行腰椎CT检查，复查时对照前片，选择同样倾斜角度、层厚、间距及其它参数进行扫描拍片，并重点对手术节段的椎间盘比较。
3.2分析方法：利用CT的测量功能测量并计算下述指标：①突出物大小：如图1、2，突出物与椎体后缘垂直的最大前后径AB，经AB中点画一与椎体后缘平行的线交突出物的两边为CD，AB×CD值表示突出物大小；②椎间隙高度：如图3，上位椎体下缘中点至下位椎体上缘中点距离EF；③侧位定位像上椎间孔面积：如图3，椎间孔最大前后径AB×最大上下径CD；④侧隐窝矢状径：如图4，沿椎体后缘作平行线AB，再沿上关节突内后缘作AB的平行线CD，两线间的距离EF即所测值。其它各项观察指标通过阅读对比CT片获得。
图3 侧后型突出的椎间盘测量图4椎间孔型突出的椎间盘测量
图5椎间隙及椎间孔测量图6侧隐窝矢状径测量
4. CT检测结果
4.1两组治疗前CT特征比较见表1。经卡方检验，两组治疗前各项CT特征阳性率无显著性差别。
4.2两组治疗前后CT测量值比较见表2。
表2 治疗前后突出物、椎间隙及椎间孔、侧隐窝变化比较（±S ）
组别时间突出物大小(cm2) 椎间隙高度(mm) 椎间孔面积(cm2) 侧隐窝矢状径(mm)
观察组（n= 100）治疗前 0.89±0.135 11.92±1.21 1.72±0.569 2.93±0.972
治疗后 0.42±0.098 11.77±1.63 1.82±0.624 3.02±0.922
前后差 0.47±0.102▲3〉 0.15±1.023〉 -0.10±0.633 -0.09±0.6271〉
对照组（n= 50）治疗前 0.91±0.140 12.12±1.04 1.78±0.456 2.97±0.855
治疗后 0.10±0.087 9.54±1.23 2.16±0.500 3.32±0.973
前后差 0.81±0.152▲ 2.98±1.02▲ -0.29±0.528▲ -0.35±0.836▲

注:两组治疗前比较，均P>0.05；治疗前后组内比较，▲P<0.001；与对照组比较1）P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001。
表2显示，经t检验，两组治疗后自身比较，突出物均有非常显著的缩小，但对照组较观察组减小更明显（P< 0.001）；对照组椎间孔大小和侧隐窝矢径均有显著性扩大，但椎间隙也有显著性减小，而观察组此三项无显著性改变；两组之间比较，椎间孔变化差异无显著性意义（P> 0.05），但侧隐窝矢径和椎间隙改变差异有显著性意义（P< 0.05和0.001）。
4.3两组治疗后复查CT片变化比较见表3。
表3 两组治疗后CT片变化的比较
CT片变化特征观察组对照组 X2值（P值）
突出物消失 9/100（9.0%） 33/50(66.0%) 53.7(<0.001)
突出物缩小 52/100(52.0%) 17/50(34.0%) 4.35(<0.05)
突出物密度降低* 43/100(43.0%) ＼＼
突出物无变化 12/100(12.0%) 0/50 4.99(<0.05)
硬脊膜囊受压减轻或解除 48/57(84.2%) 27/28(96.4%) 1.65(>0.05)
神经根受压减轻或解除 66/73(90.4%) 33/35(94.3%) 0.10(>0.05)
神经根位置改变 15/100(15.0%) 2/50(4.0%) 4.01(<0.05)
神经根水肿消失或减轻 48/52(92.3%) 18/25(72.0%) 4.14(<0.05)
小关节突增生解除或减小△ 0/17 5/9(55.6%) Fisher P=0.0019
椎体后外侧骨质增生变钝平△ 6/12(50.0%) 0/7 Fisher P=0.0436
黄韧带肥厚减轻 0/28 7/14(50%) 13.3(<0.001)
椎间隙较术前变窄 33/100(33.0%) 28/50(56.0%) 7.31(<0.01)

注：*有16例突出物缩小伴密度降低，因而病例数有重叠；△为确切概率检验法；表中“/”前值为治疗后发生变化的例数,其后值为治疗前例数。
4. 讨论
LDP是引起腰腿痛的常见疾病，该病非手术治疗复发率高，效果不能持久，外科手术切除创伤大，并发症多，患者畏惧治疗。国外应用胶原酶注射疗法治疗椎间盘突出症始于1969年[1]，我国1975年就开始了这项技术及药物制剂的应用研究，到目前已广泛应用，大约已有十多万人接受了治疗，有效率92%～97%。但由于其作用的对象只限于突出的椎间盘，所以对于一些伴有椎间孔或侧隐窝狭窄的患者效果较差。本文运用CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型LDP，显著提高了临床疗效，扩大了治疗的适应症，经临床观察比较，该疗法效果优于传统的开放性手术治疗（P<0.05）。
通过治疗前后CT对比观察显示，CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解能够明显缩小突出物的大小（平均缩小0.47±0.102），部分突出物（9.0%）甚至可以完全消失，分析其原因主要是胶原酶的作用，因为胶原酶是一种在生理环境下溶解胶原纤维的蛋白酶，它能溶解65%～90%的髓核和纤维环，并使之分解为脯氨酸、羟脯氨酸、羟核氨酸等氨基酸，被血浆中和吸收 [2]。另一方面通过与开放性手术摘除比较，可以发现该疗法使突出物缩小的程度（表2）和消失比率（表3）均远小于手术摘除（P<0.001），但其疗效反而优于手术摘除，说明LDP的治疗效果与突出物的缩小并非正比关系。本文通过对比治疗前后CT片发现有43%的患者治疗后突出物大小无明显变化，但其密度较治疗前降低，这一点提示胶原酶注射后可通过破裂的纤维环渗透进入突出物，将突出物中的胶原蛋白部分溶解后，使突出物变软，向外突出的张力降低，对神经根的挤压减轻或仅仅与神经根相贴，所以使临床症状和体征缓解或消失。
由表3还可发现该疗法对硬脊膜囊或神经根受压的减轻或解除与手术摘除比较差别不大，说明CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解对解决硬脊膜囊或神经根受压具有很好的作用。本文通过对比发现观察组有15例神经根位置发生改变，其中6例是突出物无明显变化的患者，由于神经根位置发生了改变，神经根受压也明显减轻，且神经根水肿消失，3例临床痊愈，2例显效，1例有效。这可能与针刀对椎间孔的松解作用有关。从解剖上看椎间孔的纵径较横径大，Larmen曾测定L4与 L5神经根的直径平均为7mm，而L4椎间孔纵径为19mm，横径为7mm， L5椎间孔也有12和7mm[3]。如果椎间孔中无其它组织阻挡，那么神经根在椎间孔中有较大的移动空间，当其受到突出的椎间盘的挤压时，可以通过在椎间孔中的移到来减轻受压迫程度，但事实是椎间孔内下部有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上下二管，椎间孔外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环及横突间韧带，将外口也分为上下两孔，在高位腰椎外口纤维隔较高且薄，在低位腰椎，位置低而坚厚，呈膜片状，将外口中部大部分封闭[4]，因而神经根被固定在一比较窄小的孔道内，如果有外侧型椎间盘突出时可因纤维隔的存在而加重神经根的受压。针刀松解可以通过切割椎间孔纤维膈来解除受到限制的神经根，使神经根向远离突出物的方向移位。
此外通过CT比较分析可发现开放性手术治疗可以较好地解除小关节突增生和黄韧带肥厚(见表3)以及扩大侧隐窝矢状径（见表2）。这是因为开放性手术可以在直视下对增生的小关节骨质进行咬除，切除肥厚的黄韧带，可以进行神经根管扩大术，而CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗不能达到上述效果，所以观察组治疗后在上述方面无明显变化；对照组在治疗后椎间孔面积虽有明显增大，但两组间比较并无显著性差异，这可能与对照组椎间隙变窄后引起椎间孔上下径变小有关。本文中观察组有6例椎体后外侧骨质增生较尖锐的患者在治疗后CT片上可见增生的骨刺变成钝平，这是针刀在松解椎间孔外口时对骨刺进行铲磨的结果。
值得注意的是CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗LDP后只有3例发生椎间隙变窄，而且有2例治疗前已存在椎间隙变窄的患者在治疗后的CT复查中发现其椎间隙又恢复正常；但手术摘除组无1例椎间隙恢复正常，反而增加13例椎间隙变窄的患者（见表3），另有10例术前已有变窄的患者术后进一步变窄。两种治疗方法对椎间隙影响的平均值见表2（P<0.001），可见手术摘除可引起患者椎间隙明显狭窄，但CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解不会引起此后遗症。这也可能是该疗法效果较手术摘除好的重要原因之一。国外有报道在化学髓核溶解术后约有50%患者发生椎间隙变窄，椎间盘高度平均下降15.8%~50%[5]，引起继发性椎间孔或椎管狭窄，早期症状明显缓解，后期又出现治疗前症状[6]。本文观察结果与国外报道相反,可能与胶原酶注射方法有关，国外采用椎间盘内注射，虽然溶解彻底，但对椎间盘的破坏也更大，所以如手术摘除一样，导致椎间隙变窄。
综上所述，通过对治疗前后CT的对比分析可知，CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解主要通过溶解突出物，减轻对神经根的压迫，松解椎间孔，扩大神经根的活动范围，使神经根移位，铲磨增生的骨刺，减少对神经根的刺激来达到治疗LDP的目的。
参考文献
1.Sussman B，Bromley J．Injection 0f Collagenase in the treatment of herniation Lumber disc[J]．JAMA，1981，245：730~735．
2.范钦波，毛莹，姜艳敏等 .胶原酶盘内注射治疗腰椎间盘突出症临床观察[J]. 解剖与临床,2003:8(2):102~103.
3.胡有谷.腰椎间盘突出症[M]·第一版·北京:人民卫生出版社,1985, 50.
4.陈雄生.腰骶神经根及其周围解剖与受压机制[J].颈腰痛杂志,1996, 17(3): 185.
5.孙钢,王晨光.脊柱非血管性介入治疗学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:119 .
6.鲁玉来,蔡钦林.腰椎间盘突出症[M]·第一版·北京:人民军医出版社, 2002, 216.

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回复: 2004年首届针刀医学学术交流大会论文集

CT下针刀加胶原酶对腰椎间盘突出症肌电图的观察

熊涛瞿群威沈玉杰
442700 湖北省丹江口市第一医院

Cured mterveitelmal projective syuptom of lumbai by acupotomy and Jiaoyan enzyme in CT (Dan jiangkou hospital of Hubei Xiong tao Zhai qun wei )
摘要目的: 探讨CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症对肌电图的影响。方法: 100例神经根型腰椎间盘突出症患者均采用CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗并进行肌电图分析。结果:100例患者肌电图分析显示：治疗后患者出现异常肌电图的例数及肌肉数均非常显著地降低（P<0.001）； MUP时限和多相比明显缩短和减少，趋于正常；腓总神经、胫神经远端潜伏期较治疗前显著缩短（P<0.001）。治疗前MCV、SCV大多数患者处于正常范围；治疗后，大多数患者随着临床症状的减轻，患侧NCV有所提高，经统计学处理有显著性差异（P<0.05~0.001）。H反射消失的百分比较治疗前显著降低，潜伏期较治疗前明显缩短（P<0.001）。结论: 将肌电图与运动神经传导速度、H反射、潜伏期几种方法相结合，能够较全面地反应神经根受压的部位和程度，本治疗方法可以解除神经根受压，使神经根功能得到修复，从而改善患者肌电图，恢复其功能。
关键词: 针刀松解胶原酶溶解腰椎间盘突出症肌电图
我科自2001年1月至2003年12月用CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症，并对50例患者治疗前后的常规肌电图及H反射进行了对比观察，现总结报告如下。
1. 一般资料
100例患者中，男性68例，女性32例，年龄最小27岁，最大61岁，平均为42岁；病程最短3月，最长4年，平均为20个月。CT平扫观测，L3～4椎间盘突出者8例，L4～5椎间盘突出者43例，L5～S1椎间盘突出者29例，L4～5 +L5～S1两节椎间盘突出或膨出者17例， L3～4+L4～5 +L5～S1三节椎间盘突出或膨出者3例；椎间盘突出102个，其中突出物点状钙化13例；椎间盘膨出21个，侧后型突出93例，椎间孔型突出9例；伴有侧隐窝或椎间孔狭窄68例，黄韧带肥厚28例，椎管轻度狭窄18例。
2. 研究方法
2.1治疗方法
2.1.1治疗部位
所有病例均根据CT片结果结合患者症状体征确定病变椎间盘，有2个或2个以上椎间盘病变时以引起症状可能性最大的椎间盘为治疗对象。
2. 1.2 CT介入腰椎间孔针刀松解术：
（1）勺形孔针刀的制备：将带针芯的16号腰穿针的弧形尖端磨成扁平，并对针尖斜面稍加打磨，使其背侧仍保留光滑的弧形，腹侧成为扁平的刀口状斜面，刀口宽约1.1mm。
（2）椎间孔外口松解术：让患者俯卧于CT床上，腹部垫薄枕，在CT扫描的侧位像上确定欲松解的椎间孔，并从椎间孔的下1/3处行矢状面扫描，如图1所示，运用CT的测量功能测量由椎间孔或硬膜外前间隙突出物O点紧贴小关节内缘至皮肤A点的距离以及A点至正中线的水平距离AM和A点至小关节突内上缘的距离AC，计算出OA线与皮肤表面的夹角度数(一般为70°—80°)，打开激光定位灯，确定A点在皮肤上的位置。局部常规消毒后用7号长针头从A点按计算的角度数斜向患侧进针到达C点后回吸无血无液，给予局部浸润麻醉。然后用勺形孔针刀按7号长针头的进路进刀，注意使刀口斜面向外，带弧度的背面向内侧，当针刀尖到达C点触及小关节突骨质后将针刀尾端稍竖起，针尖紧贴小关节内侧面滑下，此时针尖已刺中黄韧带有坚韧感，缓慢试控进针，并注意回抽无血无液，当针下有落空感时再次回抽无血无液，推注3ml空气无明显阻力，此时针尖已穿破黄韧带进入盘黄间隙。打开CT扫描针尖位置，根据反馈信息将针尖位置调整到椎间孔内口中下1/3处后，上下移动针尖，对黄韧带及椎间口内口行小幅度切割松解，注意松解时针尖带弧度的背面向内且针尖尽量不进入椎间孔上1/3区域，当手下有明显落空感或松动感时应随时回抽观察有无血或脑脊液。
图1 针刀松解示意图图2针刀松解实例图
（3）椎间孔内口松解术：体位摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同，如图1所示，在CT上测量由O经小关节突外下缘到达皮肤B点的距离OB及B点距正中线的距离BN。打开激光定位灯，确定B点在皮肤上的位置，常规消毒后行局部浸润麻醉(小关节突外下缘至椎间孔处不可麻醉)，然后用针刀从B点斜向内侧进针达小关节突外侧缘后紧贴关节突外下缘下滑，达到OB深度时，针刀抵住椎体或触及突出物有涩韧感时，再次CT扫描，从侧位像上判断针尖在椎间孔中的上下位置，从横断面成像中观察针刀是否到达椎间孔，然后根据上述反馈信息调整针尖位置，使之位于椎间孔的中1/3部，且在椎间孔中或穿过椎间孔到达椎间孔内口甚至硬膜外前间隙，此时即为针刀松解的最佳位置，可行小幅度提插切割松解，如果能达到突出的椎间盘后缘，则对突出物行切削处理。操作过程中必须试控进针，随时观察患者反应和询问患者感觉，如有酸胀困重等感觉，为邻近神经根受到针刀挤压或软组织牵拉的正常反应，如有触电感则应稍退针调整针刀方向后重新施术。
2. 1.3 CT介入下胶原酶溶解术：
①定位置管：病人俯卧于CT台上，腹部垫枕，参照腰椎CT或MRI片，对引起症状作用最大的间盘突出间隙行CT扫描，再次确认椎间盘突出位置，并显示间盘突出物最明显层面作为穿刺层面，在CT监视屏上测量腰背部皮肤至硬膜外腔中线略偏患侧处的距离，作为穿刺时参考。打开激光定位灯，在皮肤上标记定位点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，用16号硬膜外置管针自定位点向硬膜外腔中线略偏患侧处穿刺，穿破黄韧带有明显“落空感”时立即停止进针，回抽无血无液后，推空气试验阻力消失，再次扫描，观察穿刺针尖端是否到达硬膜外腔中线略偏患侧处，亦可见到穿刺针周围硬膜外腔空气征；若不满意则按 CT提供的资讯调整穿刺针位置，直到满意为止，并在CT监视屏上测量针尖至间盘突出物的距离，作为置管深度的参考。然后调整针尖的斜口对向患侧，从穿刺针中置入不带钢丝的硬膜外导管，在导管将出穿刺针有一轻微阻力，稍一用力后导管即可顺着针尖的弧度向患侧前进，沿硬膜外腔的患侧间隙进入侧隐窝位置。此时多数病人可出现“异感”——酸、胀、麻或放电感，回抽导管无液体后将钢丝插入导管中，然后握紧导管和钢丝，缓慢退出穿刺针，最后将钢丝徐徐退出，将导管用胶布固定好，退针和退钢丝过程中注意不要将导管带出。
②功能定位及注药：让患者保持腰部不动的情况下用平板车送回病床，从硬膜外导管注射利多卡因3 ml+地塞米松5mg，注药时无阻力或稍有阻力，观察15min后，腰腿痛消失，相应节段的神经根支配区感觉明显减退，但运动功能基本正常，出现预期的定位硬膜外阻滞效果，而绝无“脊麻”体征，从功能上判断已将利地混合液注射到预定位置，而未进入蛛网膜下腔。最后从导管中缓慢注射生理盐水3ml +胶原酶1200u（若突出椎间盘为多节段，可改用生理盐水6ml+胶原酶2400u），注射时间8～12min。注射胶原酶时，病人一般无感觉。注药后观察5～10min即可。术后常规用抗生素3d预防感染。
每位患者均在胶原酶溶解治疗后第8天行腰椎间孔针刀松解。
2.2肌电观测方法
所有患者于治疗前及治疗后3~6个月内行常规肌电及H反射检查。均采用上海海军医学研究所、海神医疗电子仪器厂研制的NDI-400 F型肌电图仪。采用同心针电极，检测患肢股直肌、胫骨前肌、腓骨长肌、趾短伸肌、股二头肌、腓肠肌、相应节段的椎旁竖脊肌的肌电图及双侧胫神经和腓总神经的运动传导速度(MCV)、腓浅神经和腓肠神经的感觉传导速度(SCV)、H反射。当针电极插入肌肉时观察有无电位延长；在松驰状态下，观察有无纤颤波、正相波及自发电位；在轻收缩状态下，有无多向波及波幅降低情况；在重收缩状态下，是单纯相还是混合相或干扰相。并用记录纸记录，电脑贮存，以便于分析、计算肌肉电位的各项参数。作H反射测定时，选择最佳刺激强度以引出最大波幅H波，记录此H波潜伏期波形及H波消失的例数。
2.3统计学处理：所有资料均输入Microsoft Excel软件，等级资料进行卡方检验；评分资料进行t检验。
3. 肌电观测结果
3. 1肌电图变化分析
表1　100例患者治疗前后异常肌电图变化的比较
异常肌电图治疗前治疗后
例数肌肉数例数肌肉数
插入电位延长（>4s） 34 68 3 8
纤颤电位和（或）正锐波 48 143 19 24
束颤电位 23 51 3 3
多相波增多 94 290 32 76
强收缩时单纯相或混合相 79 265 15 18

注：经卡方检验，治疗前后比较P<0.001。
表1说明经过CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后腰椎间盘突出症患者出现异常肌电图的例数及肌肉数均非常显著地降低。
表2 治疗前后患肢主要肌群MUP的比较（X(—)±S）
肌群例治疗前治疗后
时限(ms) 多相比(%) 时限(ms) 多相比(%)
股直肌 11 13.81±1.52 24.94±9.30 12.60±1.43 16.44±9.05*
胫骨前肌 66 14.45±1.73 39.80±12.02 13.51±1.60** 34.25±11.50**
腓骨长肌 58 14.33±1.69 36.57±11.30 13.60±1.87* 31.77±10.26*
趾短伸肌 34 11.07±1.16 22.68±10.22 10.46±1.32* 17.72±9.66*
股二头肌 74 13.55±2.42 25.93±11.04 12.07±2.13*** 19.33±10.31***
腓肠肌 51 12.50±1.50 31.55±12.03 11.87±1.64* 26.27±11.14*

注：治疗前后比较 *P<0.05，**P<0.01, ***P<0.001。
表2显示本组患者治疗前患侧下肢主要股群MUP时限和多相比较正常明显延长和增多，治后大多数指标明显缩短和减少，趋于正常。说明CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗可以使受到损害的神经恢复正常。
3. 2治疗前后神经传导功能变化的比较
表3 治疗前后神经远端潜伏期对比观察（X(—)±S）
观察指标例数腓总神经潜伏期（ms）胫神经潜伏期（ms）
患侧健侧患侧健侧
治疗前 100 8.64±0.69* 4.62±0.67 8.96±1.34* 5.76±1.35
治疗后 5.18±0.71△ 4.65±0.73 5.83±1.45△ 5.77±1.46

注：治疗前健患侧比较 * P<0.001；治疗前后同侧比较 △P<0.001。
表4 49例L5~S1椎间盘异常者治疗前后H反射对比
H反射治疗前治疗后
双侧消失 9 0
健肢出现,患肢消失 15 4
双下肢潜伏期均延长 11 9
患肢潜伏期延长 9 11
双下肢潜伏期均正常* 5 25

注：*按X(—)±2S计算，潜伏期正常值界限为28.60~34.20。经卡方检验X2=29.10，P<0.001。
表5 MCV、SCV及H反射的变化对比（X(—)±S）
观察指标正常组
(n=50) 例数治疗前治疗后
健肢患肢健肢患肢
腓总神经MCV（m/s） 46.72±3.38 100 46.21±2.56 44.88±3.16** 46.83±2.64 45.95±2.05 2〉
胫神经MCV（m/s） 45.18±4.45 100 45.04±3.34 43.66±4.03* 45.16±2.79 45.12±3.59 2〉
腓肠神经SCV（m/s） 48.15±4.03 100 47.65±4.27 45.81±4.37** 48.02±4.11 47.45±3.45 2〉
腓浅神经SCV（m/s） 52.05±4.64 100 51.91±4.09 46.38±4.05*** 51.85±4.64 49.93±4.15 3〉*
H反射潜伏期(ms) 31.40±2.80 91(健)
75(患) 32.58±3.56* 33.49±3.38*** 31.67±2.93 32.09±3.51 1〉

注：与正常组比较*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001；与治疗前比较 1〉P<0.05，2〉P<0.01，3〉P<0.001。
100例患者在治疗前MCV、SCV及H反射潜伏期大多数处于正常值范围（X(—)±2S），其中腓总神经MCV正常79例，胫神经MCV正常72例，腓肠神经SCV正常65例，腓浅神经SCV正常52例，H反射正常56例；但在上述正常的患者中进行患侧与健侧比较发现患侧神经传导速度（NCV）较健侧慢者MCV有69例，SCV有56例，且诱发电位波幅大都偏低，患侧H反射潜伏期高于健侧有44例。经CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后，大多数患者随着临床症状的减轻，患侧NCV有所提高，H反射潜伏期有所缩短。经统计学处理有显著性差异。见表3~5。
4. 讨论
脊神经根受压后肌肉失去神经支配，失神经的肌肉对乙酰胆碱敏感性增加，出现肌纤维自发颤动，这些细微的颤动均不能用肉眼观察，而只有肌电图才可及时发现。腰椎间盘突出症致神经根病变患者的肌电图主要表现为相应神经根支配的肌群出现自发电位，运动单位电位出现时限增宽、多相电位增多，大力收缩时出现单线纯相或混合相，坐骨神经的近段传导功能出现阻滞现象(H反射消失可潜伏期延长)，本组病例治疗前肌电图检查均具有这些特点。从本组观察显示经过CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗，所有患者的临床症状均得到明显缓解，治疗后的肌电图检查显示患者自发电位消失或减少，发生异常的MUP时限缩短，多相比显著降低，均达到正常范围；H反射消失的百分比较治疗前显著降低，潜伏期较治疗前明显缩短。说明该治疗使神经根压迫减轻，改善了LDP患者坐骨神经近段的传导功能。可见肌电图不仅可为临床诊断提供依据外，也可做为判断疗效的客观指标之一。
由于脊神经出椎间孔后，即分为前后两支，前支较粗大，先交织成丛，再分支，支配下肢肌；后支细小，出孔后，即分布于腰骶部深层，支配骶脊肌。腰椎间盘突出，神经根受压，发生水肿，产生无菌性炎症。神经根或神经细胞营养障碍，产生由近至远的病变过程。因此，最近的神经根支配的骶棘肌最先出现失神经改变，其次出现该神经参与支配肢体的近端肌，棘旁肌的异常，就说明在脊神经后支分出之前有病变，可反映脊神经近端的神经根病变[1]，骶棘肌出现失神经改变，可视为神经根损害的早期改变。本文中有54例患者出现椎旁肌肌电图异常，主要表现为多相波增加（36例）、用力收缩时出现单纯相（34例）或混合相（23例），其次是出现自发电位（28例）和插入电位延长（15例），经过治疗后上述表现均消失或减少。
从本文表3可以看出，治疗前患侧腓总神经、胫神经远端（踝→肌肉）潜伏期较健侧非常明显地延长（P<0.001）；经CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后，其潜伏期显著缩短（P<0.001）。而一般认为LDP神经根受压时传导速度无显著性改变[2~4]，张氏观察31例LDP患者远段的运动及感觉传导速度均在正常范围, 且治疗前无明显差异[5]。但本文研究发现虽然100例患者在治疗前MCV、SCV大多数处于正常范围，但在进行患侧与健侧比较发现多数患侧神经传导速度（NCV）较健侧慢，且诱发电位波幅大都偏低，经CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后，大多数患者随着临床症状的减轻，患侧NCV有所提高，经统计学处理有显著性差异。这提示在进行肌电图检测时进行患侧与健侧的对比能更好地反应神经的传导功能，具有更大的意义，所以肌电图检查时，应双侧肢体一起检查。
国外学者认为，H反射潜伏期的延长和未引出，而无其他神经系疾病，应考虑S1神经根损害[6]。本方分析了L5~S1椎间盘突出或膨出的49例患者，治疗前只有5例患者H反射正常，异常占89.8%，治疗后有25例患者正常。也说明了S1神经根损害与H反射有密切关系。经CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后，能使S1神经根功能恢复。
本文将CT所见的突出部位与肌电图检查结果进行对比分析表明,如果胫前肌出现纤颤、正相电位，多为L4~5椎间盘突出；而腓肠肌出现纤颤、正相电位，多为L5~S1椎间盘突出；若股直肌出现上述电位,则多为L2~3或L3~4椎间盘突出；且无论哪一节段突出，均有部分病例在相应节段的骶棘肌处检测到自发电位。
综上所述，将肌电图结合运动神经传导速度、H反射、潜伏期几种方法相结合，能够较全面地反应神经根受压的部位和程度，经CT介入腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗后，随着神经根受压被解除，神经根功能得到修复，肌电图可逐渐恢复正常。
参考文献
1.杨文琼，卢祖能.非肢体肌肉的肌电图检测[A].见：卢祖能，曾庆杏，李永晏，等. 实用肌电图学[M].北京：人民卫生出版社，, 2000,538.
2.胡有谷.腰椎间盘突出症[M]·第一版.北京:人民卫生出版社,1994, 176.
3.王希锐.椎间盘突出症的介入治疗[M].北京:人民军医出版社,2002, 95.
4.岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗[M].济南:山东科学技术出版社, 1999, 151.
5.张磊，王心刚，李旭芬．腰椎间盘突出症致坐骨神经痛康复前后肌电图分析[J]. 中国康复, 2001,16(3): 341.
6.贾月霞，何萍，韩荣，等. 肌电图检查在腰椎间盘突出症康复疗效评定中价值分析[J].现代康复,2001,5(1):201~202.

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回复: 2004年首届针刀医学学术交流大会论文集

针刀和手法治疗顽固性第三腰椎横突综合症的效果观察

张修栗
510080 广州军区政治部农林下路干休所门诊部〈益康医疗门诊部〉

摘要：目的:观察针刀疗法和手法对第三腰椎横突综合症临床疗效。方法:在L3横突尖部疼痛处行针刀疗法和手法治疗。结果:经1~3次治疗后,腰背部疼痛不适、下肢疼痛麻木、下肢功能、脊柱活动度与椎旁触压放射痛及直腿抬高试验均有显著改善和痊愈,总有效率为97%。结论:手法活血化瘀,改善疼痛麻木症状,从而改善局部微循环,促进炎症吸收,增强了组织修复再生的能力。
关键词:腰三横突综合症、针刀疗法、正骨手法
E ffect of acupotomology therapy and maneuver for the treatment
oftransverse syndrome of the third lumbar vertebrae .zhang xiuli,66years old,now dle dean and doctorincharge of theordIopedic departmlent of the clinic of retired cadres rest home of the People's LiberationArmy in Guangzhou military region.
Abstract Objective:to observe the eftbct acupotomology therapy and maneuver for the treamlent of transverse syndrome of the thirdlumbar vertebrae .Method:to treat the pain point of the third lumbar vertebrae with acupotomology and
maneuver.Results:aiter1~3 time, treammnt, the pain and upset of waist and back ,lower limb ache and numb ,lower limb function ,spine activity ,radiating pain test were significant better, the recovery rate 97%.Conclusion:Acupotomology therapy and maneuver makes pain and numb better change ,improve
local-circulation ,absorption of inflammation acceleratly ,build up rehabilitation and regeneration oftissues.Key words :Transverse syndrome of dle third lumbar vertebrae;
Acupotomology therapy ;Bone setting manipulation ;
第三腰椎横突综合征,是骨伤科常见病之一,多发生于从事体力的劳动青壮年。笔者从1993年5月至今共治疗134例,主要临床表现腰部中段一侧或双侧慢性腰痛，晨起时或弯腰时疼痛加重,弯腰直起时困难,稍事活动疼痛减轻,疼痛多呈持续性,少数患者主诉疼痛向臀部或大腿外侧放射,第三腰椎横突部位有明显压痛,有时可触及一纤维性软组织硬结在腰2-3椎旁或该部常有麻木酸胀不适感。
1、临床资料：本组患者134例,男98例,女36例,年龄最大65岁，最小18岁，病程最长20年,最短2个月;单侧发病29例,双侧45例。
诊断要点:一般病人常有腰部扭伤史,腰部中段单侧或双侧疼痛,腰背强直,不能弯腰和久坐久立,严重者行走翻身困难,疼痛程度及性质不一,可放射到同侧下肢,弯腰动作时疼痛加重,第三腰椎(或第2-4腰椎)横突尖端,找到压痛最明显处,做一定位标志。
2、治疗方法：在发作期和缓解期均可用针刀治疗,患者取俯卧位，腹下置垫使腰段后凸,在第三腰椎横突尖部压痛敏感部位常可触及一纤维状硬结,作一标记,为进针刀点局部常规消毒,复盖无茵孔巾,以刀口线与人体纵轴平行刺入，直达横突尖部骨面。然后紧贴骨面再纵行剥离感觉肌肉和骨突之间有松动感后出针,随即在剥离横突尖端处肌注强的松龙25mg和2%利多卡2ml和维生素Bl2500ug混合液防止再粘连治疗,以棉球压迫针孔片刻立即以无菌纱布,胶布固定。
·..

接着用手大拇指压腰三横突处挤压及向内拨动数次;再让病人取侧卧位:患侧在上,术者一手按住在上的髂嵴部,另一手按住同侧肩部,然后板动摇摆患者的躯干,使腰部肌肉逐渐放松,在摇摆过程中,术者突然一手用力向后板动肩部,另手用力推动髂部,有时可能听到“咯咯”的响声,这时再向相反的方向重复做一次,做完后再让病人仰卧,患侧屈髋屈膝,足跟尽量贴近臀部,膝屈近胸腹部,使腰背部肌肉拉紧数次,治疗一般l~3次见效,若尚有余痛,5天后再做1次,最多不超过3次。术中注意无菌操作,要充分熟悉局部解剖针刺部位不能离开横突尖部骨面,千万要先将位置定准,不能将针刀刺入肾脏和腹内部,以免发生事故。
3、疗效标准:治愈:腰痛消失,功能活动正常:好转:腰痛基本消失,功能活动改善,劳累及受凉后稍感腰部酸胀不适;无效:腰痛未减轻,功能活动未改善。
4、治疗结果:本组患者共134例,按上述标准评定,经l-3次治疗，痊愈,96例占72.3%,显效
19例占13.5%,好转15例占11.2%无效4例占3%,有效率为97%。
典型病例:
杨达正，女，65岁，广东省药学院妇产科教授,身体素质好,右侧慢性腰痛十余年,平时常有不适,遇劳即发,不能弯腰屈伸，连续步行走路都感困难,于2001年8月来诊,令其作弯腰动作,右侧第三腰椎横突部有牵拉痛,局部有明显压痛点,诊为右侧第三腰椎横突综合征,按上法先后施治两次痊愈,随诊二年半未见复发。
5、讨论:
关于第三腰椎横突综合征发病机理的探讨,因为腰椎横突以第三腰椎横突最长,处于腰椎中段,且有腰大肌,腰方肌,腹横肌,背阔肌的深部筋膜附着,作腰部活动时,该处所承受的拉应力最大加上第三腰椎位于腰椎生理前凸的顶点,为5个腰椎的活动中心,成为腰椎前屈后伸,左右旋转时的活动枢纽,故其两侧横突所受牵拉应力最大,由于这一生理特征,第三腰椎对加强腰部的稳定性和平衡，起重要作用。因此,当人体作过多持久的弯腰,屈伸活动时腰椎横突尖上附着肌肉容易发生牵拉损伤,日久引起横突尖上与周围软组织粘脊神经后外侧支应受卡压引起症状。第三腰椎横突综合征一般无坐骨神经痛的体征,压痛点较明显,放射-般不过膝关节,前屈活动时都有不同程度受限?该疾病需与腰椎间盘突出症,腰椎管狡窄相鉴别,临床上需当小心注意。第三腰椎横突综合征目前治疗大多采用局封,理疗，按摩，药物等方法治疗,初发者有一定疗效,但对病程长,反复发作者疗效较差,针刀的治疗可直达病所,解除横突与周围瘢痕粘连通过剥离解除脊神经后外侧支卡压,肌注地塞米松预防治疗后再粘连消除炎性反应。手法按摩推拿有利于腰部病损区致炎致痛物质的消除,进一步增加针刀松解范围,增加药物的渗透作用。点穴按摩法起到疏通经络,增加血运的作用,故针刀手法两者结合如虎添翼。

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针刀复合椎旁阻滞治疗椎间关节紊乱

张继英陈玉琢
300222 天津海军门诊部

摘要目的:探讨针刀松解术复合椎旁阻滞术治疗椎间关节综合症的疗效。方法:1、椎间关节针刀松解术。2、椎旁阻滞术。结果:本组病人共46例,经椎间关节松解术复合脊神经阻滞术治疗3-5次后痊愈31例,显效11例,有效3例,无效l例,总有效率97.9%。结论:针刀松解术复合椎旁阻滞术是治疗椎间关节综合症的有效方法。
关键词:针刀松解术、椎旁阻滞术、椎间关节综合症。
椎间关节综合症(FactJoitSyndrome,FJS)又称关节源性腰痛,是因椎间关节炎性肿胀、滑膜嵌顿等病理改变压迫刺激脊神经产生的一系列相关症状,以下腰痛(Low-BackPainLBP)为主要表现,波及臀部和股后部疼痛。近两年来我们应用针刀刺激松解椎间关节复合脊神经后支阻滞取得了很好的疗效。
1.-般资料:
本组病人共46例,男性21例、女性25例,年龄从23-67岁,病史从1个月-7年。影像学检查发现小关节退行性变18例,腰椎侧弯5例,腰椎中度滑脱3例,腰突症合并小关节肥大9例,无影像学改变ll例。双侧腰痛8例,单侧腰痛38例。
2.诊断依据:
2.1下腰部及臀上皮神经支配区疼痛,可波及患侧股后部,但不超过膝关节。
2.2于L2、3小关节处可触及压痛点,为深压痛点,向臀部放射,直腿抬高试验可(+),加强试验（-）。
2.3腰部任何方向的运动都可使疼痛加重,以腰部背伸为明显。
2.4影像学检查脊柱可有侧弯,椎体滑脱,小关节退行性改变等,也可以无任何病理改变。
3.治疗放法:
3.1针刀松解术,于L2、3椎旁小关节处寻找压痛点即为进针点,若找不到压痛点就在患侧L2、3小关节处确定两个进针点。定点方法:自下位椎体棘突上缘水平旁开1.5cm处定点,常规消毒皮肤,按针刀操作常规刀口线与脊柱平行进针达骨面,探查有韧感即为关节囊,切两三刀有酸胀感出针刀。腰部、臀部及股后部之压痛点一并按针刀治疗方法松解治疗,对臀部之条索和结节逐个切开松解。
3.2椎旁阻滞术:针管吸2%利多卡因2ml,地塞米松5mg(lml)、维生素:B1100mg(2ml),维生素B12500μg(lml),共计6ml之混和液,接七号封闭针头于L2、椎旁小关节针刀治疗点进针达小关节处后注射lml,标记进针深度,将针体退至皮下,针头向头侧倾斜450并向外侧倾斜50进针当进针深度超过标计1.5cm时针尖即已达到椎间孔外口,用针头探查有酸胀感并向臀部放射,证明针头达脊神经后支附近,抽吸无回血即注入上述液体2lm出针,针刀治疗点创可贴覆盖。
3.3.以上两项治疗完毕后用按柔理筋法将腰臀部肌肉进一步按摩松解,以便彻底解除筋膜肌肉的孪缩,改善血液循环,视腰椎无禁忌症者用斜搬法调整小关节位置,使错位的小关节恢复到生理位置。
上述治疗每五天一次,3-5次一般可以治愈。
结果:
疗效标准:痊愈:下腰部、臀部及股后部疼痛消失,半年以上无复发:显效：臀部及股后部疼痛基本消失,但时有酸胀感:有效:腰臀部疼痛减轻30%以上;无效:治疗前后腰臀部疼痛无大变化。本组病人共46例,经3－5次治疗临床治愈31例,占67.4%;显效11例,占23.9%:有效3例,占6.5%;无效l例,占2.1%有效率为97.7%。
本组治疗顺利,未见下肢无力及药物过敏等不良反应。
讨论:椎间关节为滑膜性关节,支配椎间关节的神经主要是脊神经后支的内侧支,该神经在下位腰椎上关节突根部后侧横突背面斜向下经骨纤维管至椎弓板下行,分布在椎间关节连线内侧的关节囊,韧带及背伸肌,在腰背肌内有分支上下相联,贴椎板延续到棘突及棘上韧带等处。后外侧支沿横突背面向外下行,支配1关节连线以外的组织结构。L1-3的脊神经后外侧支下行分布于臀上部区域,称臂上皮神经。L4－S1脊神经后外侧支支配臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌称臀上神经。脊神经后支的另一支叫窦椎神经,由脊神经总干或后支发出,经椎间孔反回椎管,分布于椎间盘纤维环,后纵韧带、硬脊膜、脊髓被膜和血管,也有细小纤维分布在椎间关节腹面与关节囊,因此窦椎神经与下腰部疼痛也有密切关系。
椎间关节综合症(FJS)均有椎间关节纤维组织的炎性改变,滑膜囊肿胀增厚或嵌顿,活动受限,有相当部分伴有退行改变,压迫刺激脊神经后支,引起下且反臀部疼痛。针刀切割点刺可解除筋膜痉挛,降低关节囊内压力,改善血液循环，调整细胞膜电位,减少5－羟色氨及缓激肤等致痛物质的分泌,消除椎间关节水肿解除对脊神经后支的压迫刺激,使疼痛减轻或消失。椎旁阻滞术可缓解疼痛,降低肌筋膜张力,解除疼痛在大脑皮层的兴奋灶。糖皮质激素类药物抗炎、抗变态反应,对消除椎间关节及其周围软组织的水肿有很好的治疗作用。腰椎斜搬可调整椎体椎间盘、椎间盘与神经根、关节突与椎间孔以及上下关节突等多种组织结构之间的关系,纠正小关节错位,解除关节囊嵌顿,恢复生物力学平衡、缓解疼痛是配合治疗椎间关节疾病的有效措施。
下腰部疼痛是常见多发病,除椎间关节综合症之外尚有腰部其它疾病可产生类似症状应当仔细鉴别,如“腰三横突综合症”、“腰三角区综合症”、“腰椎间盘突出症”等疾病都可引起下腰部及臀部疼痛,但各自尚有不同特征,应祥细检查进行针对性治疗,以便提高疗效。
参考文献:
l、宋文阁:疼痛诊断治疗学,河南医科大学出版社1999年第一版。
2、汪庆盯:中国疼痛医学杂志2003年4月9－4

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