针刀神经触激术治疗失败原因浅析 越南清化合力医院中国中医针刀医学治疗中心
张远景
目的：探讨针刀神经触激术失败原因
方法：严格查体，筛选适应症，以任氏针刀神经触激术操作规程进行治疗
结果：安全高效
结论：严格病史采集和临床检查是针刀治疗获效的根本，科学定点，严格操作规程是安全获效的保证
关键词：针刀医学 针刀神经触激术 脑瘫 腰椎间盘突出症
针刀神经触激术于1996年由任月林老师提出，至2002年通过国家级鉴定，任老师勇闯“禁区”,把针刀的治疗思路指向椎管内，利用针刀触激神经鞘膜，从最初治疗腰椎间盘突出症，下肢痉挛性疾病开始，至目前治疗脑瘫等神经疾病，深化了针刀医学的基础理论研究，开创了一个针刀医学领先的新领域，其中三大神经触激术更是颠覆了人们的医学常识，以其神奇疗效打破了传统医学的治疗模式，以其创新理论巩固了临床疗效。实践证明，这是一种安全高效，起效快捷，深得医患认可的疗法，其课题——《针刀微创治疗脑瘫肢体畸形的技术建立与临床应用》并获得中华中医药学会2010年度科学技术二等奖。
可以说，针刀神经触激术的诞生是针刀医学发展近二十年来的一大创新，也是针刀医学发展史上的一个里程碑。但是，近年来，因为部分学员基础薄弱，急功近利，诊治疏忽，造成众多患者治疗后疗效不佳，甚至造成医疗事故，为该疗法的推广造成了不良的影响。笔者总结如下数点，希望能得到大家指点，加以整理，启惠后学，诚为抛砖引玉。
本文所述“失败”之含义有二：一、神经触激无应激反应；二、有应激反应但无临床疗效。
一、轻视理论，诊断错误
这是针刀初学者常犯的一个错误：重操作，轻理论的学习与研究。针刀神经触激术是建立在针刀医学的基础上的，一个思路，二个理论是其理论精髓，更是针刀医学理论的发展与升华。针刀能够治病的关键是对疾病的认识发生了根本的转变，但来自各专业学科的术者无法超越传统的医学认识，比如来自骨外科的针刀临床工作者治疗腰椎间盘突出症时，思考的是如何让针刀“切除”髓核，减张、减压，其本位治疗思想还是“破坏”；而针刀的治疗，特别是针刀神经触激术的治疗重在“保护”，它是利用人体的应激反应和神经鞘膜受刺激的反应来发挥自身的保护功能和生理反射，达到治疗的目的，是与传统理论截然相反的一种治疗方法。
“病史的采集和临床检查是针刀治疗获效的根本，更具严肃性和高要求，是重中之重。”虽然老师在其专著中对体格检查重点着墨，并在序言中赫然提示，但较多临床工作者还未引起足够重视，这是最常见的一个治疗失败原因。针刀神经触激术要获得如期效果除了明确原患疾病诊断外，还必须明确影像学诊断、针刀医学诊断、功能分析诊断、综合分析诊断。如部分小儿脑瘫疾病出现的剪式步态或马蹄足畸形，治疗前必须评估肌肉以明确是关节本身的挛缩，还是痉挛的肌肉（如腘绳肌紧张股四头肌肌力减弱）造成的畸形；再如腰椎间盘突出症，未收集病史资料，并进行严格查体，过度依赖影像学检查和病人的主诉，不分清椎管内、椎管外、椎管内外混合或根管外分型，没有考虑是否具备根性压迫症状与体征即草率治疗，遇效即医患俱喜，遇无效即认为此法不科学，这是不好的一种现象；此外，对非腰椎脊神经根源性的下腰痛应用针刀神经触激术治疗，难以获效，这是一个典型的术者对病理和针刀触激术治疗机理认识肤浅的现象，都应该引起我们的重视。
二、解剖不清，定点失误
明确诊断虽然是治疗获效的根本所在，但整个诊疗过程是环环相扣的，既表现于病人疾病的整体观，也表现于医生解剖基础方面。如进行腰交感神经触激的定位方法，我们常遇到到骨性标志不清且体型较胖的患者，为了科学定点，避免操作治疗的失误，任老师十多年前首创了X线照射下的金属线十字交叉定位标志法,提高了针刀施术的准确性。海军总医院康复理疗科主任乔晋琳教授和影像科林井副主任经过长期研究，开发的周围神经HRCT同层显示重建技术为针刀治疗神经卡压综合症提供了更为精确的定位手段，有效提升了针刀治疗该类疾病的效果,从而使疗效的判定有了客观的标准和科学的依据。
神经生理学的定位,除了术者不熟悉“斑马图”，也常见部分医生误判了影像学表现的突出节段、侧别和水平，选择神经触激时错选，造成了定点失误，治疗的失败。如L4/5椎间盘突出症我们多选择L5神经触激，但实际上侧偏型突出压迫下一位神经根，极外侧型突出压迫同序数神经根，中央型突出多压迫马尾神经。再如L5/S间盘突出症的神经触激体操作，我们应该了解解剖体位的特殊因素，因为常规俯卧位或侧卧位是较难进入椎管外口的，可令患者采取膝胸位，使穿刺侧的髂嵴轻微下降，便于触激成功。
三、操作不当，治疗失误
这也是较常见的一个失败原因。如曾有临床工作者在椎管内不是“触激”而是“切割”，在椎管内用针刀反复揣摩、提插，造成了医疗事故，也有术者分不清的肌痉挛与条索物，将肌痉挛当做条索物过多的切割，造成了较大的副损伤，正确的方法是触激其所支配神经后痉挛肌腱松弛，即可作出鉴别与后续治疗。也有术者为了强化人性化治疗，术前应用了局麻药，阻滞了神经正常的应激反应，无法激发神经正常的生理反应。只重视神经触激，不重视肌肉的刺激与切割松懈也是导致治疗失败的一个原因。近年来随着针刀神经触激术的公开与推广应用，各式神经触激针具应运而生，但理论上难以突破，只是在操作上重视外周神经触激，而忽视对病变区域病变组织的治疗，造成了治疗方法选择上的欠缺。
此外，误刺正常组织，出现局部胀痛误为触激神经的神经应激反应，治疗过程刺激量达不到手术要求，便随意加大操作力度，出现副损伤，甚至矫枉过正。
四、注重局部，忽视整体。
神经触激术重视机体的内源系统，即机体的整体观，不应忽视整体，偏重局部。如肱骨外上髁炎，局部治疗无效时没有考虑C5、6甚至C8神经的卡压；如中医辨证属气血亏虚，肝肾亏虚的腰痛患者，应补其不足，采用中医治本之法，再行针刀触激相应神经调整方可获效。
此外，本文所述的“整体”，要以患者的精神心理为重点，加以重视，如果我们的治疗手段难以获得患者及其家属理解、相信与支持，没有得到他们的配合，后期的康复锻炼就难以跟上，远期疗效就会受到影响。所以，必须重视患者心理因素的调整，提高疗效。
五、急功近利，扩大病种
每一种疗法都有其适应症，针刀神经触激术亦然。适应症范围的扩大必须建立在疾病机理和治疗机理的科学认识上，针刀神经触激术治疗脑瘫疾病历经十年临床反复研究总结，并经数十家国内外医院验证，大量的临床数据证明其安全、高效，远期疗效稳定，具有目前所有疗法所不具备的优点，但部分术者急功近利，盲目扩大了适应症，如应用针刀神经触激术治疗上运动神经元受损其功能障碍表现为软瘫和深肌腱反射下降/缺如；或下神经元损害 （脊髓前角细胞或脊神经被破坏性改变）出现驰缓瘫痪；以及由脊髓病变引起的痉挛如：脊髓缺血、横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤、颈椎病、多发硬化或四肢瘫痪等等。以上疾病目前还不能报告确切的治疗效果，所以应用该疗法时必须有其验之有效的经验或理论与操作规范指导的前提，其疗效方可预期。
六、重视针刀，忽略康复
“三瘫”的针刀闭合微创术以针刀“针”的强触激抑制作用缓解肌痉挛状态，降低部分肌力，解除痉挛；针刀“刀”的切割作用矫正畸形，平衡肌肉力量，稳定不能控制的关节，能明显改善关节活动度，其疗效立竿见影。但是，由于脑瘫患者的主动肌因拮抗肌的痉挛而发育差，另一方面部分患者SPR术后可引起肌力降低，患者肌力都相对较弱。如针刀闭合微创痉挛肌松解术术前检查发现腓骨肌、臀中肌、股四头肌、臀大肌力相对较弱，术后显示肌力有轻度的下降，因此肌力增强的康复治疗更显得比较重要，肌力下降在康复训练后均得到改善。所以在闭合痉挛肌松解术后2～3周开始主动辅助练习，保持肌力，2周后加强负重肌的训练，部分患者术后第二天即可练习，改变其习惯形成的异常姿势，并与之协调，矫正妨碍病人康复的局部身体缺陷，才能更好地改善患者的运动功能和日常自理能力，促进患者康复，早日走进社会。
对于“三瘫”的治疗，单一的针刀治疗无法改善肌腱发育差或神经毁损术后引起的肌力降低问题，其远期疗效也明显受到影响，所以，术后的康复治疗是非常重要的，不可偏颇，所谓“针刀+康复=完美康复”，“针刀加康复，如虎添翼”。
总结：
笔者认为以上六点是目前应用针刀神经触激术治疗失败的主要原因，而以没有明确诊断针刀神经触激术适应症为最主要。当然，在临床上应用针刀神经触激术治疗其适应症失败的原因还有很多，比如目前的诊断标准、操作术式尚存争议，还有很多获效机理不能科学阐明，相关依据缺失，基础研究不足，还有大量的工作需要我们去做。
这方面，应中华中医药学会的要求，任月林老师牵头组建了学术科研与临床团队，建立了临床治疗基地，成立了科研机构，规范的操作指南指日可待，我们在期待，同时也在努力。
参考文献：
1.任月林 任旭辉 《实用针刀医学治疗学》 人民卫生出版社2005年10月第一版
2.乔晋琳 林井副 《周围神经HRCT同层显示重建技术提升针刀治疗效果》（《中国针刀医学杂志》2008年3月第3卷第1期）
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