先谈失败吧。

    记得刚学针刀时，每遇临床上肘关节痛的患者，我首先想到的就是肱骨外上髁炎，治疗呢，就爽快啦！肱骨外上髁周边，压痛点处，以针刀切割松解附着骨髁周边的伸腕肌、伸指总肌甚至旋后肌肌腱（按其解剖部位，手摸心会），有时切割一两刀，再横行疏通剥离一下，有时切割数下，直到自己认为“刀下松动”始出针，为了完美验证“撕布原理”，术后的手法也是严格教科书上的操作。但即管如此，病愈者亦只过半数！好不懊恼！为了掩盖自己或者针刀自身理论技术的不足，有做第二次治疗的患者，我都或多或少的给予类固醇类药，加点B12，局麻时一并注入，但其远期疗效也令我很失望。有遇到经过其他医生局封多次的患者来诊，见其局部肌肉萎缩，变薄，皮肤色素脱落变白，更是惘然无措。

    后来，在一次针刀学术会议上，陕西的简文正老师称此病复发率高的原因在于伸肌腱深部有一无名的细小的血管神经束，因为伸肌总腱损伤，肌腱相互粘连，卡压了该血管神经束，局部血液循环不良，产生无菌性炎症，刺激该血管神经束，导致疼痛。简文正老师在会议上还放幻灯展示了其通过解剖发现的微小的血管神经束，这是教科书上没有记载的。简老师称其通过临床验证，证明了针刀切断该血管神经束能达到很好的近期和远期疗效。但简老师当时没有展示其切断的患者的血管神经束，也没有拿出他已经切断该血管神经束的依据。后来，我查找资料时，看到西医外科采取“肱骨外上髁伸肌总腱剥离术”的患者其症依旧（如图）。我当时就想，是不是外科手术只是剥离伸肌总腱，而没有切断那条血管神经束呢？通过这次会议，我的针刀刀法又有了调整，果然治疗好了几个复发的患者，但对那些经过多次封闭，肌肉萎缩的患者，我还是没有什么好的办法。

  走出去！于是学了浮针疗法、董氏针法、腹针疗法、八字疗法、中药外敷等等方法（其他理疗方法不说也罢），但对于那些经过局封后再次复发的患者，我和患者都追求的远期疗效均不如意。令我一度想给患者做开放性的手术，找到罪魁祸首——那条血管神经束，一切了之！可我不具备资格。

  那么，除此以外，没有其他问题了吗？有人把责任推到患者身上，说其治疗后没有休息好。有人说肩部的问题，也有人说颈部的问题。关于颈部的问题，我也曾听过陈忠和老师谈过一例因颈椎小关节错位经手法复位治愈的病例。

  学了宣老的软外以后，我慢慢走出了困惑。

    去年，买到了陈德松主编的《局部封闭》，经过临床多例验证，终于找到了困扰我多年的症结所在。我的学习和研究方向也由治疗工具的选择转向了相关机理的探讨方面，终于获得更大的提高，今日拿出与爱友共享，虽然还略显粗糙，但如果真能帮助爱友走出如我当初之困境，并获得斑竹加分和香花，我还是很开心的。

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7 天前 21:02





图一是西医外科采取“肱骨外上髁伸肌总腱剥离术”的患者（见图中刀口）
其余图片是困扰我多年的局封后肌肉萎缩的患者
（以下图片均来自陈德松主编的《局部封闭》）

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首先谈一下关于此病的概念问题。

    所谓肱骨外上髁炎，故名思义，就是肱骨外上髁处骨膜和或肌筋膜炎。从概念上来理解，此病就是原发性疾病，但教科书又把其与“网球肘”等同，称“又名网球肘”（Tennis  Elbow）。我认为这应该是两个不同的概念，前者是一个病的名称，其病理机制单一，痛点及疼痛面积小，原发病灶固定于肱骨外上髁处，但“网球肘”则不然，查找更多资料，均可见“网球肘”的症状包括了部分神经源性和肌源性颈椎、胸椎、肩关节的原发病，而非单一的外上髁周围病变，也就是说，“网球肘”是一个以肘关节外侧疼痛为主要症状的综合征，包括了原发病（如肱骨外上髁炎）和继发病（如颈神经卡压）两大系统。当然，这是我个人总结的看法，欢迎拍砖讨论。

    我们先看一组打网球的图片，并进行分析。

    第一张图我们可以看出，这是非常典型的造成前臂伸肌总腱损伤的运动。我们临床检查伸肌腱是否损伤有一个试验，老外叫[size=+0]Mills征，我们叫[size=+0]伸肌腱牵拉试验[size=+0]，是不是很像啊，大家看图，都没有屈腕，阳性体征就出来了。因为打网球是一件愉悦身心的事，怎么会有那么痛苦的表情呢？呵呵！

（以下图片均取自网上，照片未加处理，照片下缘有版权标识，特此说明）

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6 天前 09:23

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当我们把重点放在图四和图五时，你会有什么发现？在前臂直线运动中，这种以整个躯体配合完成的运动不会造成其他系统的损伤吗？或者，其他运动系统的损伤几率是不是比肘部还要严重呢？而图四必定要弯腰屈颈，我们做健康教育时常说这样一句话，“日常生活和工作中，颈椎每往前倾斜一寸，颈椎病的发病率就增加10%”。那么，这个图会不会给我们带来直观的启发呢？
      以下这个图是坐在轮椅上打网球，因为轮椅对运动弧度的限制，其肘部的作用力肯定要小得多，但颈椎、肩关节、胸椎配合在其中运动，会不会是后者损伤的几率更大呢？
      我没有专门学过运动损伤，请战友们多进行这方面的探讨。谢谢！

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6 天前 09:57






所以，通过以上所述，我认为，关于概念问题，也就是关系到我们下诊断，写治疗方案时，“肱骨外上髁炎”与“网球肘”应该明确，前者，只于局部治疗即可，后者，可以颈、胸、肩和肘根据具体情况论治。但我们又会遇到更加难以逾越的困难，我们没有官方颁布的执行标准，而此病的认识又因概念的长期混淆，从而僵化了我们的认知。看看教科书或其他专著就知道了，很少有把病名写“网球肘”的。当然，这不是治疗原则上的上纲上线，我只是提出一个治疗的思路，而且是颇具争议的。但是，我最后以中医辩证，采用中医方法治疗此病，获得疗效提高的思路，也许可以印证我的这种想法。
      我们再来学习陈德松教授的专论吧。
      陈德松教授就把病名写为“网球肘”，并加以括号，包括“肱骨外上髁炎”、“颈神经卡压”，对颈神经卡压症，专门以附篇说明，谓之“顽固性网球肘”。我是第一个在网上公开“宣蜇人的理论，朱汉章的针刀”的，虽然招来不少的骂名，但确实引导了很多针刀初学者，令他们少走了很多弯路。记得去年在北京开会时，和南昌的师兄陈南萍谈起当初学习针刀的混惑，陈大哥说，当年跟任月林老师学习完以后，任老师又把他推荐给宣老，说，要想在针刀界有新的突破，打开新的局面，就得学习软外。可见，宣老在中国软伤的贡献。
        软外对针刀的贡献主要就在于诊断。
宣老对此病的命名也提出了质疑，但我的看法与他的相左，因为一个病名的历史源袭不是一个或数个人可以改变的。宣老在文中引用了九二版的《中国医学百科全书•骨科学》和第五版《黄家四外科学》对“肱骨外上髁炎”的认识，并以自己的医学实践反复检验，偶然发现几位经伸肌群“总腱切断剥离”无效的患者[size=+0]同侧肩胛骨背面三肌同时存在损害，在该处作强刺激推拿手法后，肘外侧痛立时暂时消失或明显减轻，继之在该处局封，获得肩肘同愈之效。这一发现，使他走出了前人对此病的诊断与治疗的误区。当然，其在手术求证的过程中，亦非一无所获，他发现了[size=+0]桡骨环韧带和肘关节囊在该病治疗中的重要性，为我们进行针刀治疗原发性肱骨外上髁炎提供了非常重要的帮助。
        下面我们再来看看这个[size=+0]肱骨环韧带的解剖图。它深部穿过[size=+0]旋前圆肌，浅部被数条[size=+0]指伸肌和[size=+0]肘肌所覆盖，[size=+0]返动脉又横跨过其上面，它在前臂和肘关节运动中对旋后动作的限制起着主要的作用，所以其损伤的几率就大得多，甚至等同于伸肌群。那么，原发性肱骨外上髁炎痛点群的出现我们于此就可以知道其所以然了。故宣老认为“[size=+0]不管原发继发，均伴随着桡骨环韧带和肱骨外缘肘屈侧关节囊附着处的损害，应该当作常规的压痛点检查而不可遗漏。”肘关节滑囊的图片我找不到，请爱友们提供并加以解说。

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5 天前 17:32





        此病的病理诊断我分为肌源性和神经源性两种分型，以下我想继续学习和总结一下宣老的学术思想。

  宣老对肱骨外上髁炎的原发性或继发性比较重视，他在其著作中提出：根据肘外侧主诉痛和沿伸肌群走行方向的传导痛作[size=+0]肱骨外上髁、桡骨环韧带和肱骨外缘屈肘侧关节囊附着处等压痛点检查，这些阳性体征均属原发性与继发性“肱骨外上髁炎”共有的征象和体征。宣老[size=+0]通过检查肩胛背面三肌附着处的压痛点来进行排除，方法如下：[size=+0]检查者以一手的拇指尖压准肱骨外上髁的压痛点，引出剧痛后固定不动或保持压力不变；另一手的拇指尖滑动按压肩胛骨背面三肌附着处的压痛点，引出以下三种情况：

  1，只有当肩胛骨的压痛点不敏感或轻度敏感，其上滑动按压时不能缓解肱骨外上髁的主诉痛或压痛者，才是[size=+0]真正的原发性“肱骨外上髁炎”；

  2，如果肩胛部压痛点高度敏感而使肱骨外上髁的主诉痛和压痛点立即消失，去除肩胛部的滑动按压后肱骨外上髁主诉痛和压痛点立即复原者，则此“肱骨外上髁炎”是肩胛部三肌附着处损伤发出的[size=+0]传导痛和传导性压痛点；

  3，如果肩胛部的压痛未能改变肱骨外上髁的主诉痛和压痛点，这是[size=+0]继发性肱骨外上髁炎。

  宣老还通过治疗证实，除了第一种只需要在肱外侧的原发病灶治疗外，其余均要在原发和继发病灶同治。此外，对后两种症型他还提出可以在治疗原则的选择上，先治疗原发病灶，如果肘部症状不消失再治疗继发病灶的肘部。他还提出了“[size=+0]软组织病变区”这一新的概念，这个病变区包括了[size=+0]“点”、“线”、“面”一个三位一立体的致痛区域。

  果真如此吗？宣老在此病的诊断上忽略了一点，从而一直无法走出“无菌性炎症”的学术牛角尖。

我们先看看肩胛骨的解剖。

我们先看看肩胛骨的解剖。

宣老在书中对肩胛下三肌作了较大篇幅的讨论，关于整体与局部的相关联系，他也提出了“点”、“线”、“面”一个三位一立体的致痛区域构成的“软组织病变区”，但是，既然有一个“体”的病变区域，我们就不能忽视肌肉或肌腱间的网状联系，比如三边孔、四边孔与腋神经的联系。宣老在治痛机理研究中对神经源性损伤涉及过少是其专著的最大不足，但他对肌源性致痛的研究却为祖国疼痛医学事业的发展作出了极大的贡献。

看图二  我们都知道肩袖的组成有四块肌肉，我编的口诀是：[size=+0]二冈（冈上、冈下肌）[size=+0]小圆肩胛下（肩胛下肌）。冈上肌同样重要，因为它的下面就是肩胛上神经，它平时覆盖在该神经的上面，接受该神经支配，起到了保护该神经的作用，但冈上肌一旦损伤，这种保护便有可能会变成损害；同理，冈下肌亦然。从解剖图上看，后者对肩胛上神经的覆盖面更大,并且小圆肌、大圆肌亦参与其中，所以宣老把后三肌列为重点也有宣老的道理。但是，我们平时在做小圆肌松解或在天宗穴作肩胛上神经触激术时，刺过小圆肌或冈下肌后，至肩胛骨上面的这段距离是空的，小圆肌和冈下肌象一条弦一样附着在肩胛骨上面，因为肩胛骨是翼状面，其中央是凹陷的。也就是说，这两块肌肉对所支配的神经造成的损害不及冈上肌。

再谈谈我们平时在肩胛骨下缘做针刀。我们平时在肩胛骨下缘做针刀松解最多的是那一块肌肉呢？[size=+0]三角肌之肩胛冈附着点。我们再看解剖，冈下肌没有附着在肩胛冈，它附着在肩胛骨的内侧后上缘，也就是说，其肩胛骨的高应力点就在其处。（见图）至此，我们谈肌源性和神经源性时都不应该忽略三角肌了，谈四边孔和三边孔也应该谈谈三角肌了。它不但横跨过在肱三头肌长头和外侧头，覆盖了大部分腋神经肱骨段，同时也覆盖了一段桡神经。（见45#图二）

谈到这里，如果做针刀治疗，所谓的“肩胛下三肌”区域，我们知道在哪里下刀，做什么样的松解或触激了吧？

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3 天前 11:37




但是，综上所述，其与肱骨外上髁炎的疼痛关系还不至于出现鉴别不清的现象。也就是说，因为肩胛骨下三肌没有直接与肱骨外上髁连接的肌肉，即使引起肱骨外上髁的疼痛，那也是传导痛，与肱骨外上髁炎的固定痛征是极不相符的，至少，在学术层面上来理解还比较牵强。所以田纪均老师总结学术界的病理分型就有十一种之多。真的如此繁杂吗？我们平时常听战友们说治疗胸椎、颈椎，其机理又是什么呢？
        我们再看看神经源性的相关资料。
        [size=+0]重点提示：网球肘分为原发性和继发性两大类，肱骨外上髁炎为原发性，属于肌源性疾病；网球肘的继发性分类属于神经源性疾病和肌源性疾病的混合。
[size=+0]
颈性网球肘临床还是不少的，原先根据解剖认识一直认为是颈5，6神经根的关系，今天看到陈德松老师的书，才知道颈7也会，看来很多传统的解剖学知识要重新审视了。一般的冈下窝松解大多是冈下肌和小圆肌，因为压痛点一般都在这，大圆肌很少碰到，三角肌的问题更是没有考虑过，读了远景兄弟帖子，方才感觉原来自己可能一直松解的就是三角肌和冈下肌及小圆肌重叠的位置。自从宣老将冈下三肌的位置重要性无限拔高之后，有一段时间我对松解冈下窝是非常有兴趣的，但一段时间后，除了单纯的冈下肌损伤外（其实很少），发现远期效果并不怎么好，现在又重新回到了颈胸椎的问题上，感觉效果还要强一些。
网球肘，定义是如此的：由于反复内翻应力所造成的肘关节外侧的疼痛。
常见的情况有：肱骨外上髁炎（肌腱起点细小撕裂和/或滑膜炎）；肌腱钙化（疼痛可以剧烈，类似常见的岗上肌肌腱钙化疼痛）；环状韧带炎症（所以有些病人压痛在桡骨小头处，要与肱桡关节炎区别）；神经卡压（桡神经深支的卡压）

以上情况都诊断为网球肘。至于把神经卡压分开，作继发，而其他作原发，个人未见到最新的分类，只能作为各自的看法观点保留。下一楼，专门说说神经卡压。正因为原因很多，所以不是一个疗法包打天下的。